Carnets de santé

Dans " La scène " de Maryline Desbiolles

serge cannasse — 2010-06-14T20:09:16Z

Mais c'était un bonheur d'aller s'asseoir un peu plus bas sur les rochers, sous prétexte qu'on était trop serrés à table, avec son cornet de poissons frits, regarder la lune très brillante que la mer gobait.

Maryline Desbiolles. La scène. Seuil, 2010. 120 pages, 15 euros.

Photo : Saint Palais, 2010 © serge cannasse
Pour voir l'image en plus grande taille : Gallery : Carnets de santé-juin 2010

Petite enfance : marche arrière toute !

serge cannasse — 2010-06-14T17:15:00Z

En quelques dizaines d'années, les connaissances sur le développement du jeune enfant ont considérablement progressé. Les paramètres le favorisant ou l'entravant sont de mieux en mieux identifiés, ainsi que leurs interactions, notamment ceux portant sur les modes d'accueil. C'est fort de ce constat que le collectif « Pas de bébé à la consigne », qui rassemble de nombreux professionnels et la plupart des organisations qui les représentent, s'oppose à certaines mesures gouvernementales récentes, qu'il estime aller contre les progrès accomplis.

Pour les professionnels du Collectif, le mode d'accueil, quel qu'il soit, doit se conformer à plusieurs impératifs dans l'intérêt de l'enfant. Ce sont : la disponibilité des professionnels à l'égard des enfants et de leurs familles, la continuïté de l'accueil, par des personnels stables, que les enfants peuvent bien identifier et avec qui ils peuvent développer des relations sur la durée, l'attention portée à chaque enfant, la prise en compte des difficultés familiales ou sociales. Ces impératifs sont favorisés par des taux d'encadrement adéquats, des groupes d'enfants de taille raisonnable, des professionnels formés et qualifiés, disposant de temps de réflexion collective sur leurs pratiques. Quand ces conditions sont remplies, le mode d'accueil a un effet positif sur les inégalités sociales d'éducation, qu'il contribue à corriger, sur la prévention des troubles de l'apprentissage et du développement affectif et cognitif et sur le respect par l'enfant des règles de vie en collectivité. Il est en effet aujourd'hui bien démontré que loin de ne s'attacher qu'à un seul de ses parents (en général, sa mère), le jeune enfant profite d'attachements multiples à des personnes bienveillantes, qu'il sait reconnaître très tôt.

Le Collectif Pas de bébé à la consigne estime que ces conditions sont menacées par la politique gouvernementale en matière de petite enfance.

Taux d'accueil : une moyenne ne dit rien des situations hors moyenne

Le Gouvernement vient de promulguer un décret sur les modes d'accueil contre lequel se sont élevés depuis des mois l'ensemble des organisations professionnelles s'occupant de petite enfance et un grand nombre d'associations de parents. En effet, il modifie le taux d'accueil en surnombre : actuellement de 110 %, il passera à 115 % pour les établissements de plus de 20 berceaux et à 120 % pour ceux de plus de 40 berceaux. Le gouvernement argumente en disant que le taux d'accueil « normal » reste inchangé - un adulte pour 5 enfants ou 8 pour les plus grands - et ajoute que le taux d'occupation moyen est de 67 %, laissant donc une importante marge de manœuvre pouvant être utilisée occasionnellement. Le Collectif admet que ce taux est exact, mais il conteste son interprétation. Il s'agit en effet d'une moyenne, qui masque de très fortes disparités. Pour le collectif, les situations « exceptionnelles » sont fréquentes dans de nombreux établissements : « Les nombreuses équipes qui en font l'expérience se trouvent à s'occuper en réalité de plus de 5 bébés ou 8 enfants plus grands par adulte durant ces journées d'accueil en surnombre. (…) Le nouveau décret aggraverait lourdement les difficultés déjà vécues par ces équipes, » amenées à déroger régulièrement aux taux d'encadrement « normaux ».

Le même décret prévoit d'ailleurs un taux d'encadrement d'un adulte pour 12 enfants de 2 à 3 ans accueillis en jardins d'éveil, alors que ce taux est de un pour huit en crèche, pour les mêmes enfants… Le collectif s'inquiète en outre de la suppression de 68 000 places en école maternelle et craint que le mouvement de retraits de places s'amplifie.

Taux d'encadrement : la qualification des personnels est importante

Il se soucie également du projet de diminution du taux de professionnels les plus qualifiés (puéricultrices, auxiliaires de puériculture, éducateurs de jeunes enfants) dans les EAJE (Établissements d'accueil du jeune enfant), qui passerait de 50 % actuellement à 40 %. Il rappelle que ce taux était de 100 % jusqu'en 2000. Sa diminution a été justifiée par l'insuffisance du nombre des professionnels formés, ce qui pour le Collectif est un argument spécieux, puisque ce sont les autorités publiques qui ont diminué ce nombre ! Il ajoute que plutôt que de prétendre valoriser par cette mesure les professionnels moins formés, il serait plus juste et plus efficace de leur ouvrir la voie à une meilleure qualification.

Ce problème de qualification est aussi celui qui motive la crainte du Collectif à propos du projet de loi sur l'ouverture de « maisons d'assistantes maternelles », dont il ne remet pas en cause le principe. Mais il avance que travailler à plusieurs ne s'improvise pas, en particulier pour s'occuper de groupes d'enfants plus importants qu'à domicile (une vingtaine d'enfants) et gérer les relations avec les parents et les conflits éventuels entre professionnels. Il souligne les difficultés juridiques que posera la délégation d'une assistante maternelle à une autre pour s'occuper d'un enfant. Il craint que les contraintes budgétaires actuelles poussent certaines collectivités locales à adopter ce mode de garde plus économique, au détriment de l'investissement dans des structures mieux adaptées.

Le Collectif demande donc que le projet de loi soit retiré en l'état afin de prendre le temps de bâtir un texte plus mûr, répondant à des normes d'encadrement et de fonctionnement adaptées à l'intérêt de l'enfant. Cependant, la loi a été votée en première lecture par l'Assemblée nationale et le Sénat et elle est passée en commission paritaire (qui réunit les deux Chambres) le 19 mai. Aucune date n'est encore prévue pour la deuxième lecture par les deux Chambres. Pour l'Union fédérative nationale des associations des familles d'accueil et assistantes maternelles, il est à craindre que les élus aient de toute façon décidé de "passer outre (...) l'avis général de la majorité des professionnels de la petite enfance."

Enfin, le Collectif demande d'exonérer la petite enfance de l'application de la directive européenne sur les « services », qui institue le droit à la concurrence des services publics par des entreprises de droit privé, sauf pour « les services non économiques d'intérêt général. » Le collectif s'appuie sur cette reconnaissance de l'intérêt général pour demander une réglementation de l'installation des structures privées, dans l'intérêt de l'enfant et des professionnels employés.

[cadre] Pas de bébé à la consigne
Le point de vue du ministère sur la modification du décret : Garde d'enfants : questions-réponses sur la modification de décret du 20 février 2007
Directive européenne sur les services (sur Europa, le portail de l'Union européenne)
Débats à l'Assemblée nationale sur le projet de loi

Sur Carnets de santé :

Entretiens avec Louise Daleux (Lille), Benoît Parmentier (Belgique), Philippe Steck (Allocations familiales), Bruno Palier (économiste, spécialiste des affaires sociales), Claire Delmas (puéricultrice), Nadia Ramiandrasoa (éducatrice de jeunes enfants), Bernard Golse et Bernard This (psychanalystes).

Articles :
Accueil des jeunes enfants : entre quantité et qualité (par Daniel Crozat)
Politiques de la petite enfance : les enjeux
Politiques de la petite enfance : combien ça coûte ?
Accueil des jeunes enfants en milieu rural : développer une offre innovante (d'après Annuaire Sécu.com)
Une protection sociale tournée vers l'avenir (d'après le livre de Gosta Esping-Andersen : Trois leçons sur l'État Providence)

Images : Monoparentale - un reportage d'Anne Thomes [fin]

Cet article est une version actualisée d'un article paru dans le numéro 162 de juin 2010 de la revue des métiers de la petite enfance.

Image du Collectif Pas de bébé à la consigne

Setbon Michel

serge cannasse — 2010-06-14T12:37:29Z

Michel Setbon est sociologue à l'EHESP (École des hautes études en santé publique), spécialiste de l'opinion publique sur les questions de santé. Il explique ici que les travaux sociologiques montrent depuis longtemps que l'adhésion à une campagne vaccinale ne dépend pas d'abord de la perception du vaccin, mais de celle de la maladie qu'il vise. Surtout, elle se fait aujourd'hui en termes de choix individuels après estimation du risque pour chaque situation personnelle.

Connaît on les facteurs qui influencent la décision de se faire vacciner ou pas ?

Ils sont bien identifiés car il existe un grand nombre de travaux publiés montrant qui se vaccine volontairement et pourquoi. Mais très peu de décideurs publics les connaissent et les mobilisent pour agir, la plupart ne cherchent même pas à savoir s'il en existe ! Cela a été flagrant dans le cas de la pandémie de grippe A/H1N1. Alors qu'il y avait largement le temps entre le début de la pandémie, fin avril, et le lancement de la campagne de vaccination, début novembre, pour adapter celle-ci aux données de l'épidémie et du public, les autorités se sont agrippées à un schéma mis au point pour la grippe aviaire H5N1. Il était pourtant possible de prédire que le succès de la campagne de vaccination décidée en France serait faible, prévision dont nous avions d'ailleurs fait état dans la presse et lors d'un colloque en septembre 2009.

Aujourd'hui, on ne peut plus raisonner uniquement en termes populationnels, mais on doit aussi prendre en compte ce qui détermine la décision individuelle de se faire ou non vacciner. C'est ce choix qui va déterminer le niveau d'adhésion de la population à la vaccination. Nous disposons de modèles solides sur lesquels se fonder pour analyser les événements en cours et prédire comment se comportera la population.

Les individus décident de se vacciner en fonction de deux déterminants : la gravité de la maladie dont il s'agit de se protéger et sa propre susceptibilité à l'agent infectieux, telles qu'il les perçoivent. La conjonction de ces deux dimensions perceptives détermine le degré individuel d'inquiétude que l'on peut mesurer et surveiller. Par exemple, la vaccination contre la rougeole a peu de succès, parce que les gens perçoivent cette maladie comme bénigne. Dans nos enquêtes demandant aux gens de hiérarchiser les risques qu'ils estiment courir, la grippe A/H1N1 a constamment été à un niveau bas, aussi bas que celui de la grippe saisonnière. La plupart des gens ne l'ont jamais considérée comme une maladie grave, même au plus fort du pic épidémique. Or la grippe saisonnière n'entraîne pas d'adhésion massive en faveur de la vaccination. C'est d'ailleurs l'absence d'expérience de celle-ci qui explique pour une bonne part l'échec en France de la campagne de vaccination contre la grippe A/H1N1.

C'est donc la perception de la maladie et non celle du vaccin qui en protège qui compte.

Oui, les discussions sur le vaccin lui-même, sur ses effets indésirables, n'interviennent que quand les deux autres questions ont été réglées. Ces perceptions dépendent du contexte dans lequel vivent les individus. La maladie de Lyme en fournit un bon exemple. Il s'agit d'une affection transmise par les tiques qui peut avoir des conséquences très sérieuses pour les personnes qui en seraient atteintes. Jusqu'en 2002, les Etats-Unis ont autorisé un vaccin contre cette maladie. Les autorités de santé américaine ont bien compris que cela n'aurait eu aucun sens de décider d'une vaccination généralisée en zone d'endémie. C'était à chaque individu de décider pour soi, en fonction de son contexte et de l'estimation de son rapport bénéfice/risque. Ici, comme dans n'importe quelle campagne de vaccination, le rôle des autorités de santé est de donner aux individus les éléments leur permettant d'évaluer leur situation et de faire leur propre choix en connaissance de cause.

C'est tout le contraire qui a été fait avec l'organisation quasi militaire de la vaccination contre la grippe A/H1N1 et sa communication désastreuse.

On ne se vaccine pas seulement pour se protéger soi, mais aussi les autres, par exemple ses proches, ce qu'a mis en avant la communication des autorités sanitaires.

C'est un argument qui peut fonctionner quand la maladie ciblée est perçue comme étant grave et au long cours. Dans le cas de la grippe A/H1N1, pourquoi se protéger alors qu'on ne le fait pas pour la grippe saisonnière ? quel est l'élément nouveau de gravité qui le justifierait ? C'est pourquoi il n'est pas surprenant qu'on n'ait pas réussi à faire passer d'un coup le taux de la vaccination contre la grippe saisonnière, qui est en France en moyenne de 25 %, à 80 % de la population !

Aujourd'hui les gens perçoivent la société dans laquelle ils vivent comme moins à risque vis-à-vis des maladies infectieuses. Aussi sélectionnent-ils leurs vaccins. Leur motivations sont très différentes de celles des pouvoirs publics, dont la crainte principale est la désorganisation du fonctionnement social que pourrait entraîner une épidémie.

De plus, l'intérêt de la vaccination « altruiste » est de couper la chaîne de transmission d'un agent infectieux permanent. Cela peut marcher lorsque celle-ci se fait dans la durée, alors qu'avec la grippe, nous ne disposions que de très peu de temps. Enfin, cela dépend de la durée de la couverture vaccinale : si, comme c'est le cas du vaccin contre la grippe, il faut le recommencer chaque année, cette fonction apparaît inaccessible.

Quelle est la place des médias dans l'opinion publique sur les vaccins ?

Ils participent à l'air du temps, mais ils ne créent pas l'opinion. Ils la chevauchent, ils « surfent » dessus. En général, ils se bornent à reprendre soit la parole publique, soit les doutes du public.

Cela signifie t'il que c'est celle des autorités de santé qui est prépondérante ?

Pas vraiment, puisque le public ne s'y est pas conformé. Les dirigeants politiques sont comme la plupart des gens : ils ont horreur du doute et de l'incertitude. Le vrai problème est celui de la valeur à accorder à la prédiction dans la décision publique, problème qui n'est pas seulement propre à la France. Ce que réclament les citoyens de nos sociétés développées, c'est qu'on leur explique à quelles conditions et dans quelle mesure telle prédiction peut se révéler juste ou s'avérer fausse.

Cela implique de revenir sur l'usage du principe de précaution, qui tout en étant un principe d'action, se fonde sur un doute. Il part de la question : devant tel risque prédit et à l'étendue indéterminée, car indéterminable au départ, quels sont les modèles d'action pertinents ? Le choix du mode d'action est déterminant. Il ne suffit pas de décider d'agir, mais d'adapter la stratégie d'action en fonction des données observées en temps réel, tant sur le virus et l'épidémiologie que sur les perceptions sociales. Il faut donc des stratégies souples et adaptées aux évolutions de la situation.

Or aujourd'hui le modèle dominant d'interprétation du principe de précaution est : si le pire scénario prévu n'arrive pas, c'est tant mieux ! si cela arrive, nous aurions pris les précautions extrêmes, donc on ne pourra rien nous reprocher. Il n'y a donc pas de ré-évaluation ni de pondération de la situation en fonction des faits.

Quel est le rôle des professionnels de santé dans la formation de l'opinion publique sur les vaccins ?

Les professionnels de santé n'ont jamais été à l'aise avec la vaccination, parce qu'ils sont plus formés à soigner qu'à prévenir : ils ont besoin d'un diagnostic et d'un traitement contre une maladie concrète qui touche des individus et non pas contre une pathologie à venir et pouvant affecter tout le monde. Ils savent prescrire des produits, mais beaucoup moins bien modifier des comportements. C'est un problème bien plus large que la seule vaccination. Il faut quand même noter que les professionnels qui se sont déclarés les plus favorables à la vaccination contre la grippe A/H1N1 ont été, en dehors d'une partie des médecins généralistes, les pédiatres et les gynécologues, c'est-à-dire ceux qui reçoivent essentiellement des enfants et des femmes enceintes (ciblés comme étant des groupes à risque pour la grippe A/H1N1 - note de CdS).

Cet article est d'abord paru dans le supplément spécial "vaccins" du numéro 843 du 31 mai 2010 de la Revue du praticien médecine générale, publié avec le soutien du LEEM (Les industries du médicament)

Zylberman Patrick

serge cannasse — 2010-06-14T12:13:49Z

Historien, Patrick Zylberman travaille à l'Institut des Hautes Études en santé publique. Il a été l'un des deux commissaires scientifiques de l'exposition « Epidémik », qui se tient depuis octobre 2008 à la Cité des Sciences et de l'Industrie. Pour lui, les oppositions à la vaccination ont des causes multiples, dont les cultures nationales et l'oubli des épidémies massives et graves dans les pays développés. Surtout, elles participent à une "montée générale de l'irrationnel" et à un mouvement général de "délégitimation de l'expertise."

Le mouvement antivaccinal a-t'il joué un rôle important en France ?

Il a eu son heure de gloire dans les années 70, qui sont aussi celles d'une critique radicale contre le pouvoir médical et de la vogue des médecines douces. Mais il n'a jamais atteint l'ampleur qu'il a eu dans d'autres pays, par exemple, en Grande-Bretagne à la fin du 19ème siècle. En 1885, les manifestations contre la vaccination antivariolique ont rassemblé jusqu'à 20 000 personnes. Le résultat a été de faire abroger en partie la loi sur la vaccination obligatoire contre la variole, en y faisant introduire une clause de conscience permettant aux gens de ne pas faire vacciner leurs enfants en invoquant des motifs religieux. Dans ce pays, les mouvements antivaccinaux sont largement fondés sur le respect de la Providence divine et sont associés aux nombreuses sectes qui existent en dehors de l'Église officielle. Cela s'explique aussi par le fait que la loi britannique prévoyait des sanctions financières, pénalisant les familles pauvres. En France, le caractère obligatoire de la vaccination ne s'est jamais accompagné de contraintes fortes et réelles.

Dans notre pays, l'opposition à la vaccination s'est plutôt faite contre le fait même de l'obligation, au nom de la liberté. Ainsi, en 1882, Jules Ferry a dû renoncer à lier l'inscription des enfants à l'école et leur vaccination contre la variole. Celle-ci n'est devenue obligatoire qu'en 1902. Elle a d'ailleurs mis du temps à s'enraciner. À l'époque, elle nécessitait trois injections, une la première année, puis deux rappels à 11 ans et 21 ans. Pendant des années, seule la première a été appliquée.

Le mouvement antivaccinal a eu un rebond en 1950, avec l'obligation de la vaccination par le BCG. La ligue contre l'obligation vaccinale, créée en 1954, avait une composition très hétéroclite : associations familiales, médecins, avocats, adeptes du végétarisme, de l'homéopathie, de la pédagogie Fresnay, etc. Elle a obtenu un certain succès, puisqu'au début des années 60, a été votée une loi, encore en vigueur, qui prévoit que les accidents survenus à la suite d'une vaccination obligatoire seront automatiquement indemnisés par l'État. Mais le mouvement antivaccinal a ensuite été balayé par l'enthousiasme général pour la vaccination, notamment celle contre la poliomyélite. On peut d'ailleurs constater que l'histoire alterne les périodes de profonde suspicion (par exemple, contre la vaccination antivariolique) et celles de grande confiance (vaccination antipoliomyélitique).

En France, la dernière victoire des « antivaccins » est celle remportée contre l'obligation de la vaccination contre l'hépatite B, à la fin des années 90, à cause d'une erreur du ministre de la santé de l'époque. Le résultat est catastrophique : les adolescents ne sont pas vaccinés et les tout-petits le sont très peu. Aujourd'hui, les opposants sont de nouveau actifs du fait de la mise sur le marché d'un vaccin hexavalent comportant celui contre l'hépatite B.

Comment expliquer que malgré ses incontestables succès, la vaccination ait parfois rencontré une forte opposition ?

Beaucoup de facteurs entrent en jeu. Par exemple, un facteur que l'on peut qualifier d'anthropologique, qui a existé dès les débuts de la vaccination, au 18ème siècle, avec la vaccine de Jenner, et qui n'a pas changé : la crainte d'introduire dans son corps un élément dangereux supposé protéger contre une maladie dont on ne sera peut-être jamais atteint. Les gens vont se faire vacciner quand la menace devient tangible, en cas d'épidémie, par exemple, comme on l'a vu récemment avec la pandémie de grippe A/H1N1 : l'affluence dans les centres de vaccination a suivi la courbe épidémique.

Les gens interrogés sur leurs raisons de ne pas se faire vacciner contre la grippe saisonnière n'invoquent pas les effets secondaires, ils parlent seulement de la bénignité de la maladie, y compris les médecins. C'est aussi une des raisons du peu de succès de la vaccination contre la grippe A/H1N1 : les gens l'ont confondu avec une grippe saisonnière, réputée non dangereuse. Cependant, ce sont surtout les enfants et les jeunes qui ont été vaccinés, ce qui montre qu'il y a eu malgré tout une compréhension du caractère particulier de cette maladie, plus susceptible d'atteindre ces tranches d'âge ainsi que les femmes enceintes.

Il y a également un facteur culturel. Nous avons parlé du rôle de la religion en Angleterre ou de la défense de la « liberté » en France. En Allemagne, c'est plutôt la philosophie « naturaliste » qui est en cause : l'opposition à la vaccination est beaucoup plus radicale qu'ici et va de pair avec le succès de l'homéopathie et la grande défiance envers les antibiotiques. C'est un député allemand qui a lancé la contestation contre la stratégie de l'OMS contre la pandémie de grippe A/H1N1.

Autrefois, les gens étaient confrontés aux maladies infectieuses graves, ce qui n'est guère le cas aujourd'hui.

De nos jours, pratiquement personne n'a vécu une épidémie grave. Les gens ont oublié ce que c'est, grâce à la vaccination ! Dans l'enquête Nicolle, récente (2006), les personnes interrogées ne placent celle-ci qu'en 5ème position dans les mesures efficaces pour se protéger contre les maladies infectieuses.

De manière générale, plus que d'une opposition tranchée à la vaccination, on assiste à un effritement des attitudes et des comportements depuis les années 90, pour des raisons qui sont loin d'être claires et qui ne sont pas propres à la France. Cela participe d'une espèce de lame de fond contre les innovations technologiques, surtout dans les domaines de l'alimentation et de la biologie (peur des manipulations génétiques, des OGM, des nanomatériaux, etc).

Elle est associée à une délégitimation de l'expertise et à une très grande défiance à l'égard de la science. Autrefois, celle-ci était synonyme de progrès. Aujourd'hui, il lui est demandé de prouver en quoi elle est utile, voire de prouver en quoi elle est vraie. Depuis les grands scandales sanitaires (sang contaminé, hormone de croissance, etc), la médecine est perçue comme une source de dangers, et ce d'autant plus que la défiance est grande vis-à-vis de l'industrie pharmaceutique, accusée d'acheter les experts. Avec la grippe A/H1N1, ce phénomène a été accentué par la nouveauté des vaccins : est-ce qu'ils ont bien été testés ? est-ce qu'ils n'ont pas été fabriqués trop rapidement ? et ainsi de suite.

Cette montée de l'irrationnel est inquiétante. Les gens sont capables de vous dire dans le même élan qu'ils refusent le vaccin contre la grippe A/H1N1 parce qu'il contient tel ou tel adjuvant, mais qu'ils acceptent celui contre la grippe saisonnière, qui contient pourtant les mêmes ! Nous assistons à la fois à un déni de certains risques et à l'inflation de l'importance de certains autres. Fait notable : contrairement à ce qui se passait autrefois, ces attitudes paradoxales sont aujourd'hui plus le fait d'une sensibilité de gauche que de droite.

Est-ce un problème d'information ?

Dans les dernières années, les pouvoirs publics ont donné des signaux négatifs sur la vaccination. Je pense que la levée de l'obligation vaccinale par le BCG (en 2007) a été à cet égard une erreur. En se contentant de la recommander seulement pour certains groupes cibles, les pouvoirs publics ont laissé s'installer un doute sur l'utilité de la vaccination d'une manière générale.

Le problème de l'information sanitaire à la française est bien plus vaste que celle sur les seuls vaccins. C'est notre véritable exception culturelle : pas de vagues. Pour éviter de heurter tel ou tel groupe de pression, les campagnes de communication n'ont aucun « punch ». C'était manifeste avec la grippe A/H1N1, où même les médecins ont été très mal informés.

Les médias sont-ils en cause ?

Bien que la presse ait fait des progrès, il y a une espèce de médiocrité générale de l'information, qui est due en grande partie à l'absence d'un cursus de formation en journalisme scientifique. Les exceptions sont le résultat de trajectoires individuelles particulières. Cela étant, la montée de l'irrationnel est un phénomène général, que les journalistes ne font que partager avec le public et les politiques. C'est elle le véritable problème.

Dans vos travaux, vous insistez sur la stigmatisation de certains groupes sociaux lors des épidémies. Est-ce une composante des phénomènes antivaccinaux ?

C'est tout de même plus difficile de stigmatiser avec la grippe qu'avec le VIH ! pourtant, même lors de la récente pandémie, cela a existé. En Amérique latine, il y a eu un mouvement antimexicain. Sur certains sites internet, la grippe a été associée aux Juifs, dans une logique classique de rejet du « corps étranger ». Je pense que cette tendance est indéracinable : c'est toujours la faute de l'autre.

[cadre]Référence : Gautier A., Jauffret-Roustide M., Jestin C. Enquête Nicolle 2006. Connaissances, attitudes et comportements face au risque infectieux. Études et santé. INPES, 2008

Voir aussi l' entretien avec Patrick Zylberman publié sur le site interministériel traitant des menaces pandémiques grippales[fin]

Vaccins : des enjeux sanitaires, économiques et stratégiques

serge cannasse — 2010-06-14T11:33:32Z

L'industrie du vaccin est très typique de la nouvelle économie de la connaissance, dans laquelle la France est d'ailleurs bien placée. Mais son importance dans la sécurité sanitaire d'un pays en fait aussi un enjeu politique, voire stratégique, de première importance. Les liens entre secteurs public et privé sont alors non seulement inévitables, mais hautement souhaitables.

Avec moins de 3 % du marché mondial du médicament en 2009, l'industrie du vaccin semble bien modeste. Mais avec un taux de croissance annuel qui atteint les 10 % par an, elle apparaît aussi comme un de ses secteurs les plus dynamiques, d'autant moins négligeable que son chiffre d'affaire s'établissait déjà à 8,5 milliards de dollards US en 2006 (20 milliards prévus pour 2012). Et avec 137 produits en développement, elle illustre la profonde mutation que connaît actuellement l'industrie pharmaceutique, due au passage dans le domaine public de nombreux médicaments, au profit des génériqueurs.

Mais ne s'y lance pas qui veut, comme le montre son extrême concentration : seuls 8 laboratoires produisent des vaccins, dont 5 se partagent 95 % du marché mondial (Sanofi Pasteur, GSK, Pfizer, Merck, Novartis). Les autres, créés dans les pays émergents (Inde, Chine), visent essentiellement un marché domestique, du moins pour l'instant.

Un modèle économique exigeant

Si le nombre d'acteurs est limité, c'est que la production d'un vaccin demande des investissements considérables par rapport à ceux que réclame le développement des médicaments classiques, pour un résultat qui est loin d'être certain : la Recherche et Développement représente plus de 20 % du chiffre d'affaires des laboratoires concernés. Elle réclame des savoirs-faire extrêmement pointus et des équipements très sophistiqués : les vaccins sont difficiles à copier, donc pas généricables. Elle implique de nouer des liens de partenariats avec une myriade d'entreprises innovantes, dont les fameuses « start-up » de biotechnologies, souvent issues de la collaboration entre recherche publique et privée. Pour des raisons de sécurité, portant sur des populations importantes, le temps de mise sur le marché des vaccins est bien plus long que celui des médicaments classiques, en général plusieurs années : les essais cliniques nécessitent de recruter des effectifs importants, les réglementations publiques avant autorisation de mise sur le marché imposent la multiplication des contrôles d'efficacité et de sécurité. Enfin, le succès n'est jamais garanti : il est malheureusement fréquent que tel vaccin prometteur soit en définitive décevant, obligeant ses promoteurs à recommencer une bonne partie des travaux.

Un facteur de développement économique

Secteur en forte expansion, répondant à une demande mondiale, situé sur le marché porteur des biotechnologies, de plein pied dans l'économie du savoir, qui est une des clefs de la réussite des économies développées, nouant une multitude de partenariats avec des entreprises innovantes, de toutes tailles, dans une logique moderne d'économie en réseaux et de structuration en pôles d'excellence : toutes ces données suffiraient pour que les pays développés invitent les entreprises du vaccin à s'installer sur leur sol et à y rester.

Un atout clef de la sécurité nationale

Ça n'est pourtant pas sur le versant économique qu'insiste le Professeur Gérard de Pouvourville (titulaire de la chaire d'économie de la santé à l'ESSEC – École supérieure des sciences économiques et commerciales, Paris). « Les vaccins sont un outil majeur de la sécurité sanitaire des États, explique-t'il. Comme pour les médicaments classiques, ce qui concerne leur production, leur stockage et leur distribution peut faire l'objet d'accords entre autorités sanitaires et industriels. Mais l'industrie du vaccin a ceci de particulier qu'ils portent bien plus souvent sur des achats directs par les États aux entreprises, notamment dans le but de sécuriser l'approvisionnement : les capacités de production ne sont pas illimitées. Bien entendu, cela est surtout vrai pour des vaccins stratégiques, par exemple, ceux qui protègent contre des épidémies (par exemple, la grippe A/H1N1v), contre des maladies endémiques ailleurs que sur le territoire de l'État acheteur, mais pouvant être « importées », ou contre des germes pouvant être utilisés dans une attaque bactériologique. Les vaccins entrés dans l'usage commun suivent les circuits habituels du médicament. »

En cas d'épidémie, les partenariats entre les structures de recherche publique et celles de l'industrie sont renforcés : il est urgent d'identifier et isoler le virus, d'évaluer sa capacité à être cultivé, de tester son efficacité, etc. Ce sont alors des structures publiques, nationales ou internationales (par exemple, l'OMS, dont le rôle est prépondérant), qui mettent à disposition des laboratoires les souches vaccinales.

Plus ordinairement, ce sont les autorités sanitaires qui fixent le calendrier vaccinal, décident de l'obligation de se faire vacciner ou pas et de l'extension souhaitée de la couverture vaccinale à la population générale ou à des groupes-cibles. Les produits présents dans ce calendrier représentent ainsi un marché stable pour les industriels concernés.

Une industrie de prestige

Sécurité sanitaire, importance et qualité de la recherche publique sont donc deux arguments supplémentaires qui incitent les États à disposer sinon d'une industrie nationale, en tout cas de la présence de centres de recherche et de production sur leur territoire, et, explique Gérard de Pouvourville, « à entretenir des relations stables, étroites et très conventionnées » avec les industriels. Il en ajoute un troisième : le prestige international du pays abritant les centres d'excellence en recherche, aussi bien publics que privés, l'atout diplomatique que représente la capacité de produire des outils aussi essentiels à la sécurité des pays et l'image flatteuse donnée par les politiques humanitaires que les vaccins permettent.

France : une bonne place à préserver

Or, dans le secteur vaccinal, la France et l'Europe sont bien placées. Les laboratoires du Vieux Continent produisent 90 % des vaccins utilisés dans le monde. Ils exportent 84 % de leur production, soit 3.5 milliards de doses par an. Les deux tiers des sites de recherche et de production, ainsi que les deux tiers des personnels employés dans l'industrie du vaccin sont en Europe. Celle-ci attire 65 % des projets d'investissement en recherche, du fait de l'excellence de son expertise. Quant à la France, elle abrite 3 centres de Recherche et Développement et deux centres de production (comme l'Allemagne), ainsi qu'un pôle de compétitivité consacré au vaccin, basé à Lyon.

« La production de l'industrie pharmaceutique française, notamment celle dédiée au vaccin, est un enjeu stratégique majeur, en termes d'influence comme de sécurité sanitaire et politique », conclut Gérard de Pouvourville.

[cadre]Lien d'intérêt : cet article est d'abord paru dans le supplément "Vaccins" du numéro 843 du 31 mai 2010 de la Revue du praticien médecine générale, publié avec le soutien du LEEM (Les industries du médicament)[fin]

Photo : Hong-Kong, 2007 © serge cannasse
Pour voir l'image en plus grande taille : Gallery : Carnets de santé-juin 2010

Abstinence !!!

Roland Narfin — 2010-06-14T09:21:36Z

Derrière ce simple mot, se cache tout un long cheminement, semé d'efforts et de sacrifices pour mener à la guérison, comme autant de pas vers une libération. Nécessité d'une séparation, d'un changement ou bien encore d'une perte, il se profile alors dans cette étape, des sentiments mitigés : consommer ou ne pas/plus consommer. Dans le champ des addictions, l'utilisation de ce mot concerne plus particulièrement le produit alcool.

Depuis le fond des âges, l'homme a utilisé des produits psychotropes pour s'extraire momentanément de sa condition humaine. L'alcool, entre autres produits d'addiction, s'est très vite inscrit comme accessible et susceptible d'apporter l'ivresse, d'abord sous forme fermentée, puis comme distillat. En Occident, de découverte ancienne et fabriqué à grande échelle, il a ainsi peu à peu acquis ses lettres de noblesse par des images sociales de force, de virilité, de partage, de convivialité, de médicament. Il est devenu l'ingrédient incontournable d'un repas entre amis.

Véritable « boisson totem », il a la particularité de pouvoir à la fois être consommé à des fins socialisantes, mais d'être également facteur d'exclusion. Ainsi, si pour les uns, il devient une habitude alimentaire, « occasionnelle » ou « normale », pour d'autres, « mal utilisé », il devient un anxiolythique et/ou un antidépresseur. Ils entrent alors dans un automatisme, un engrenage, où bien souvent seule l'aide extérieure peut arrêter ce qui devient une descente aux enfers. Ce sont les « buveurs excessifs », plus communément appelés alcooliques. Insidieusement, la maladie s'installe, et il devient difficile pour ces sujets de s'empêcher de boire.

Pour tout un chacun, il n'existe pas de regard, ni de position intermédiaire entre les effets positifs de la consommation d'alcool et la vision négative portée sur l'alcoolisme et les alcooliques. Sans pour cela les justifier, voire les excuser, on comprend à quel point « vivre avec l'alcool » peut prendre vite la tournure d'un paradoxe, d'un cauchemar pour ceux qui ont perdu la liberté de s'abstenir. En effet, devant l'ambiguïté de notre société, tantôt incitatrice, facilitant multiples occasions de boire, tantôt rejetante, voire dans le déni, il nous apparaît plus clair d'affirmer le caractère multifactoriel de la maladie alcoolique, de dimension non seulement individuelle, mais également sociale.

Peu prolixes quant aux raisons de leur entrée dans l'alcoolisme qu'ils associent à une habitude, une dépression, un « héritage familial », un métier, les alcooliques le sont également peu sur le déclic qui les a incité à quitter cet enfer, que chacun vit différemment. Tout est question d'envie et désir pour le sujet.

Aboutissement d'un long parcours, l'abstinence commence dès le sevrage. Semé d'embûches ponctuées par des ré-alcoolisations, le sujet, au prix d'énormes sacrifices et d'efforts, se trouve marginalisé de fait et ré-organise sa nouvelle vie, celle sans alcool. En effet, si jusque là, ce produit le soutenait et faisait partie de lui, avec l'abstinence, il tente de redécouvrir le « bonheur » d'une vie « sans », alors même que son passé lui colle encore à la peau. Pour donner sens à cette nouvelle vie, cette rupture, marquée par un « non » au produit au profit d'un « oui » à une quiétude, implique un combat :
contre soi-même d'abord, car il y a tout un travail à faire sur soi, en soi et autour de soi,
contre les a-priori, les idées reçues (« qui a bu boira » , « un petit verre ne te fera pas de mal », etc),
contre les jugements, voire les dénigrements de la part des autres que sa décision d'abstinence interroge sur leurs propres alcoolisation et insécurise,
enfin contre les siens, car la décision de mettre fin à ce comportement jusque là dévastateur bouleverse l'organisation familiale. Avant, chacun avait un rôle parfaitement défini, dont il tirait des "avantages" (pseudo-considération de la société, auréole du conjoint martyre, direction du foyer, protection des enfants…). Après, il lui faut changer de place, au prix quelquefois de rancœur larvée, fruit nécessaire et obligé d'une « digestion » de ce changement.

Tour à tour exposé aux suspicions, tentatives de paris sur la durée de ses efforts ou même d'un concours que gagnera celui qui lui fera boire le premier verre et désillusions de la part de certains, le sujet avance dans ce parcours au rythme de périodes de doutes, d'incertitudes et parfois de découragement.

Il apprend petit à petit non seulement à s'affirmer, mais aussi à entrer en contact avec ses propres émotions. En effet, maladie de l'émotion, l'alcoolisme voyait le sujet utiliser le produit pour permettre à celles-ci de ne pas s'exprimer.

Pris dans la contradiction entre ses désirs proclamés d'être délivré de son alcoolisme et celui de son assuétude qui l'enchaînent à sa maladie, il semble pour le sujet abstinent qu'un nouvel étayage soit indispensable. Soucieux de son suivi médico-psycho-social, fidèle à ses réunions de groupe d'anciens buveurs, attentif à son traitement, voire parfois enclin à s'engager dans un désir d'aider l'Autre, cette nouvelle « béquille » peut parfois, dans cette frénésie de combler un vide abyssal, le tourner vers une nouvelle dépendance. En effet, utilisé par le soignant ou le patient sans que sans que l'on sache qui du soignant ou du patient a induit ce terme, l'abstinence peut amorcer un renouvellement des usages autres.

Dans une société où la consommation d'alcool est véritablement un élément de culture valorisé, certains alcoologues ont distingué plusieurs phases dans l'itinéraire du sujet alcoolique prenant sa distance avec l'alcool :
être par l'alcool : il s'identifie comme sujet alcoolique ;
être sans alcool : il accepte le travail de l'abstinence, comparable pour certains à un deuil salvateur ; se pose alors la question du sens de sa vie, de la direction qu'il veut prendre et des moyens qu'il se donne ;
être hors alcool : il éprouve enfin un sentiment de liberté et de soulagement où se mêlent abstinence, nouvelle philosophie et nouveau mode de vie ; il fait face au problème et vit alors en harmonie avec lui-même et avec les autres ; s'il pense à l'alcool ou en parle, ce dernier ne constitue plus une gêne dans sa vie de tous les jours.

[cadre]Bibliographie :
J.Ward. Santé : intervention sociale. Paris, Ed. Masson,1997
Le libérateur. mars2004
P. Lembeye. Nous sommes tous dépendants. Edition Odile Jacob, Paris, 2001[fin]

Photo : Oléron, 2010 © serge cannasse
Pour voir l'image en plus grande taille : Gallery : Carnets de santé-juin 2010

Dans "L'image partagée", article de André Gunthert (Études photographiques.org)

serge cannasse — 2010-06-01T05:46:18Z

L'usage le plus important des plates-formes est celui de la consultation encyclopédique. À côté des moteurs de recherche et des médias sociaux, les deux sites qui structurent aujourd'hui les usages d'internet sont YouTube et Wikipédia, en raison de leur utilité encyclopédique. (...) Tout comme Wikipédia représente par construction la part active de notre patrimoine de connaissances, YouTube constitue le plus grand conservatoire de la part vivante de notre culture visuelle. Avec des limites semblables, des accrocs similaires, des incertitudes communes. Mais surtout, avec une puissance identique – celle que confère la mise en commun sur un même site de toutes les ressources partageables.

André Gunthert, "L'image partagée" , Études photographiques, 24 | novembre 2009, mis en ligne le 08 novembre 2009.

Photo : Paris, 2010 © serge cannasse
Pour voir les images en plus grande taille : Gallery : Carnets de santé-juin 2010

La sélection de liens de juin 2010 (1)

serge cannasse — 2010-05-31T16:53:47Z

Liens vers une série d'articles publiés gratuitement sur d'autres sites, avec résumés et extraits.

[cadre-entete] Sida : tenir les engagements
Sur le site d'Alternatives économiques, un article bref et lumineux de Jean-Paul Moatti (professeur d'économie de la santé, université Aix-Marseille II) sur l'impérative nécessité que les pays développés « tiennent leurs engagements » pour une lutte efficace contre le sida. Pour l'illustrer par un exemple concret, celui de la situation en Ouganda, il sera utilement complété, si vous lisez l'anglais, par un article et un diaporama paru dans le New-York Times : At Front Lines, AIDS War Is Falling Apart .[fin]

[cadre] Infractions à la sécurité du travail : flagrant déni de justice
Sur le site de Santé et Travail, un article de Joëlle Maraschin sur les suites données aux infractions concernant la santé et la sécurité dans les entreprises françaises (550 000 en 2008). Environ 1 700 procès verbaux ont été dressés chaque année dans ce domaine. « L'administration centrale est en mesure de connaître les suites pour seulement 36% de ces procédures. » Santé et travail et l'association L. 611-10 (qui regroupe des inspecteurs et contrôleurs du travail) a effectué une analyse poussée de 93 procès verbaux. Édifiant.[fin]

Lois de bioéthique : la révision 2010
Sur le site de la Documentation française, une mise au point complète et concise des enjeux de la révision des lois de bioéthique, avec notamment une interview de Dominique Thouvenin (voir son entretien sur Carnets de santé) et un très bon résumé des débats sur les « mères porteuses », à partir des positions de Geneviève Delaisi de Parseval (radicalement pour) et Sylviane Agacinski (contre la transformation de la grossesse en « élevage »).

Autisme, et si l'État se mêlait de ses affaires ?
Sur le site de Libération, un texte de Bernard Golse (voir son entretien sur CdS) défendant un « modèle polyfactoriel » de l'autisme, impliquant une « prise en charge multidimensionnelle », et s'élevant contre le « tout éducatif », à son avis aussi voué à l'échec que le « tout thérapeutique » et pavant le chemin pour des « officines comportementales ». « Le gouvernement serait fort avisé de continuer à veiller seulement à la qualité de nos contenants d'action (équipements suffisants dans les différents domaines de la prise en charge) et de ne pas prétendre nous dicter des contenus d'action dont l'appréciation qualitative n'est en rien de son ressort. (…) Que l'Etat fasse, notamment, en sorte que la loi de 2005 sur l'intégration scolaire des enfants autistes puisse enfin être appliquée, grâce à une formation adéquate des enseignants et des auxiliaires de vie scolaire. »

[cadre-entete] Les sex-toys, nouvel avatar de la luxure
Sur le site de Sciences Humaines, chute de quelques idées reçues sur les vibromasseurs et autres godemichés. On y apprend au passage qu'ils ont d'abord été utilisés comme traitement médical de l'hystérie par massage vulvaire jusqu'à un « paroxysme hystérique » soulageant temporairement la patiente de ses symptômes ! la conduite du traitement était souvent déléguée aux sages-femmes, disposant à la fois du temps et du savoir faire nécessaires. L'article est surtout l'occasion d'une mise au point sur le plaisir sexuel féminin. Au final, les sex-toys « l'usage des sex-toys s'accompagne toujours d'un discours sur le bien et le mal, le sain et le malsain, qui finalement dessine une sexualité des plus raisonnables (et … semble) avoir davantage pour effet de conforter, en les réaménageant, les normes sexuelles existantes (hétérosexualité, couple, rejet de la pornographie visuelle…) que de les subvertir. »

La marchandisation de l'orgasme féminin
Sur le site du Nouvel Obs, la traduction d'un article paru dans Newsweek qui, à partir du compte-rendu d'un documentaire sur l'orgasme féminin, retrace l'invention du concept de « dysfonction sexuelle féminine », imité de la « dysfonction érectile » (terme consacré par le vocabulaire « non discriminant correct ») et destiné à la commercialisation de produits censés régler le problème.[fin]

[cadre] Qui surveillait les alicaments de Danone ?
Sur le site de Libération, un texte de André Cicolella et Laurent Chevalier sur le concept fumeux d'alicament, « aliment conçu pour soigner en renforçant les défenses naturelles de l'organisme », au travers du cas de deux produits commercialisés par Danone. Les auteurs rappellent que la notion est controversée, ne repose sur aucune certitude scientifique et que les produits en cause sont fortement suspectés d'effets délères. Ils ajoutent que cela « pose le problème de la fiabilité, de la méthodologie et bien sûr de l'indépendance de l'expertise scientifique dans les décisions en matière de santé alimentaire. » Rappelons que celle-ci est confiée à l'AFSSA, avec laquelle l'AFSSET va prochainement fusionner. « Il est urgent de fournir un socle solide à la déontologie de l'expertise. » Effectivement.[fin]

Un drole de pharmacien .
Sur le blog de Philippe Escande (Les Echos), un article sur « l'alliance entre Harmonie mutuelles, le plus gros pole mutualiste de France, et l'assureur Malakoff Mederic pour créer un réseau d'opticiens dans toute la France. » Ou la tentation des mutuelles pour contrôler toute la chaîne de santé, par incitation de ses adhérents, voire obligation comme dans certains pays, de passer par leurs professionnels pour se faire soigner.

Infirmières : la réforme des retraites économisera jusqu'à 400 millions .
Sur le site des Echos, un article de Vincent Collen à propos du « deal » imposé aux infirmières par la ministre de la santé : passer en catégorie A, d'accord, mais à condition de partir à la retraite à 60 ans au lieu de 55 ans actuellement. La mesure coûte à l'Assurance maladie, mais rapporte à l'Assurance vieillesse, avec un différentiel en faveur de celle-ci.

L'hôpital : la vie rêvée des firmes
Sur le site du Formindep, le témoignage d'un médecin hospitalier sur la façon dont les entreprises pharmaceutiques influencent la prescription, en particulier lorsque le malade sort de l'hôpital : elle a en effet toute chance d'être reconduite telle quelle par le médecin de ville.

Photos : Palerme, 2010 © serge cannasse
Pour voir les images en plus grande taille : Gallery : Carnets de santé-juin 2010

Bloy Géraldine

serge cannasse — 2010-05-31T15:31:03Z

La médecine générale a été reconnue comme une spécialité, dont la spécificité est d'intégrer des savoirs hétérogènes issus de la complexité que pose chaque patient en pratique quotidienne, ce qui la rend difficile à théoriser. Par rapport aux autres disciplines médicales, les généralistes ont souvent le sentiment d'une dévalorisation, parfois renforcée par la féminisation de la profession, ce que conteste Géraldine Bloy, qui l'observe depuis de nombreuses années.

[cadre-entete]Géraldine Bloy est maître de conférences en sociologie à l'Université de Bourgogne. Elle vient de co-diriger avec François-Xavier Schweyer (voir entretien dans CdS) « Singuliers généralistes – sociologie de la médecine générale. » (Presses de l'EHESP, 2010).[fin]

Alors que pendant longtemps, la médecine générale était la médecine « normale », aujourd'hui elle est souvent présentée comme une discipline « par défaut ».

Au début du 20ème siècle, dans les grandes villes, la médecine a été découpée en spécialités, voire en spécialités de niches, plus prestigieuses aux yeux des patients et mieux rémunérées. Dès les années 30, des généralistes étaient inquiets de la considération portée à leur pratique et des risques de négliger la vision holiste du patient.

Dans l'après-guerre, l'apparition de moyens thérapeutiques inédits et le renforcement des plateaux techniques ont accru le processus. Puis la réforme Debré a institué une élite hospitalo-universitaire constituée uniquement de spécialistes, chargés de l'enseignement des étudiants, qui dès lors ont eu très peu de chances de rencontrer un généraliste pendant leur formation. Enfin le coup de grâce a été porté à la médecine générale par la réforme de l'internat entrée en vigueur en 1984 : ceux qui ne le passent pas ou le ratent sont considérés comme juste « assez bons » pour être généralistes.

Cela repose sur le principe que c'est seulement à l'hôpital que progressent la compréhension et le traitement des pathologies. La médecine générale n'a longtemps pas justifié de temps d'apprentissage spécifique, mais seulement un cursus médical de base et un peu de pratique en milieu hospitalier, ce qui est le lot commun de l'étudiant en médecine. Les futurs spécialistes, eux, approfondissaient leurs connaissances par des années de formation exigeante.

En médecine générale, la démarche devrait être plus synthétique qu'analytique ?

Oui, le généraliste doit prendre en compte la complexité : intégrer des couches d'informations et de savoirs très hétérogènes. Or un tel « bricolage » (ce n'est pas péjoratif) ne peut pas être facilement théorisé dans le langage positiviste de la science biomédicale : il ne permet pas de construire commodément algorithmes ou arbres décisionnels. Il peut être d'une grande qualité, mais rester difficile à évaluer. Dans le livre, je donne l'exemple d'une consultation simulée, dans laquelle un étudiant conduit un entretien avec une patiente dépressive. De l'avis unanime, son approche a été remarquable. Pourtant, il n'a satisfait qu'à peu d'items de la grille d'évaluation prévue !

Ce type de consultation pose le problème de l'appréhension de la qualité d'une interaction délicate, parfois déterminante pour la prise en charge. Cette qualité ne se laisse pas réduire à une brochette d'indicateurs. Or, pour être crédible vis-à-vis des spécialistes et des étudiants, on cherche des modélisations sophistiquées, mais il y a des formalisations creuses... Les meilleures pratiques des généralistes en sont éloignées. Dans une situation complexe, les praticiens doivent arriver à stabiliser leur prise en charge au carrefour de tensions et d'incertitudes diverses, pas toutes d'ordre biomédical. On est loin de l'application mécanique d'une grille d'action idéale.

Vous décrivez chez les enseignants de médecine générale une approche double : la médecine fondée sur les preuves pour tout ce qui est organique, et l'insistance sur le relationnel pour ce que beaucoup appellent eux-mêmes le « reste ».

Il n'y a pas lieu de rejeter les protocoles, la médecine des preuves ou les recommandations de bonnes pratiques. Même si les généralistes ne peuvent pas aller très loin en s'y limitant, cela fait de plus en plus partie de leur culture. Tant mieux, car la démarche dans laquelle le praticien, fort de son sens clinique et de son intuition, est son propre référent et se nourrit de la connaissance intime de ses patients et de la relation, est une voie tentante mais qui peut faire déraper si elle n'est pas cadrée. Il est heureusement possible de réfléchir et progresser en utilisant des outils appropriés pour objectiver ses pratiques et en se confrontant à ses pairs.

Il commence par ailleurs à y avoir une recherche en médecine générale.

C'est primordial. Peu soutenue en France, elle n'a pas pu se développer dans de bonnes conditions. Sauf exception, les généralistes n'y sont pas formés et manquent de temps. Or, constituer un champ de recherche est une démarche de longue haleine qui requiert des compétences méthodologiques éprouvées, d'autant qu'ils prétendent à une position de maîtrise pour conquérir et imposer leur discipline. Ils pourraient aussi considérer les disciplines constituées et connexes à la leur avec plus de sérénité, se rapprocher de laboratoires de recherche, etc. J'ai de très bonnes expériences avec les médecins ou les internes avec lesquels je travaille sur la durée.

Le sentiment de dévalorisation qu'ont les généralistes est souvent rapporté à la féminisation de leur groupe professionnel.

La notion d'une dévalorisation de la médecine générale est discutable, qu'elle soit rapportée à des indicateurs matériels comme l'évolution de leurs revenus ou à leur prestige dans la population, qui reste élevé. Mais ils se ressentent beaucoup d'un passif historique et d'évolutions récentes qu'ils jugent menaçantes. Ils sentent leur autonomie cernée par la multiplication des normes et des tentatives de régulation, alors même que persiste une forte liberté de prescrire comme ils l'entendent et que des praticiens peu scrupuleux sont peu inquiétés. Mais la volonté de contrôle des financeurs de l'assurance maladie, privés comme publics, se précise comme dans tous les pays occidentaux.

Ils ont aussi perdu en partie une autorité à l'ancienne sur les patients, plus informés et plus exigeants. Cela renvoie à des évolutions sociales structurelles, pas toutes négatives mais qui alimentent chez eux un sentiment de déclin. C'est aujourd'hui une profession volontiers nostalgique, mais on ne peut pas imputer grand-chose à la féminisation dans tout cela. Disons qu'elle a coïncidé avec une certaine banalisation du métier, devenu praticable par les deux sexes selon des modalités d'investissement variées, et qu'elle a contribué à le dépouiller d'attributs de pouvoir traditionnellement masculins qui faisaient partie du modèle canonique.

Mais il semble que les différences d'exercice entre hommes et femmes s'estompent…

Sans doute. Ainsi, le temps de travail des femmes médecins a progressé plus vite que prévu mais reste moins élevé que celui des hommes. Il y a surtout différentes manières d'être femme médecin. On peut dégager schématiquement deux modèles. Le premier est celui d'un féminisme offensif, où les femmes se sont imposées en travaillant comme les hommes quitte à le payer dans leur vie privée. Dans mes enquêtes, je ne le rencontre plus chez aucune jeune femme. Le second est celui où la disponibilité pour le travail médical est d'emblée contrainte par celle requise par la vie familiale où les tâches qui leur incombent sont considérablement plus lourdes que pour les hommes. Même si cela peut être vécu comme un choix d'équilibre de vie personnel, même si leur engagement professionnel est essentiel pour elles, les normes de genre traditionnelles sont puissantes dans cette affaire. L'exercice médical est alors moins rémunérateur et souvent envisagé comme un second revenu, c'est l'homme qui passe beaucoup de temps à l'extérieur pour faire vivre sa famille.

Les jeunes femmes ne sont plus face au même challenge que leurs aînées : la voie a été ouverte. En fin d'études, les discours des hommes et des femmes convergent sur l'aspiration à un équilibre et une qualité de vie. Mais je suis de près une cinquantaine de jeunes généralistes depuis quelques années et je ne vois pas partout se réaliser une égalisation des conditions professionnelles et parentales. Les femmes s'orientent plus vers une médecine salariée, moins rémunérée, mais avec des horaires protégés. Je vois certains couples bi-actifs, mais « mono-carrière ». Le travail de la femme n'est pas mis en question, mais des jeunes femmes en couple avec des jeunes enfants et un conjoint gagnant bien sa vie peinent à développer un projet professionnel affirmé. Elles travaillent à temps partiel, apportent un complément de revenu, suivent leur conjoint... La valeur de leur diplôme leur donne l'assurance de trouver partout du travail à leur niveau et dans leur domaine – c'est aujourd'hui un luxe - mais finit par se retourner contre leur capacité à développer une carrière propre. Les choses changent pour les quelques couples où la femme médecin a une meilleure position professionnelle que son mari : l'égalité y est mieux réalisée.

La clef de la parité reste donc le travail domestique de l'homme.

Vous ne prenez pas grand risque en l'affirmant ! Or toutes les données montrent que les choses bougent très lentement sur ce point.

[cadre]Cet entretien est d'abord paru dans le numéro 841 du 3 mai 2010 de la Revue du praticien médecine générale[fin]

Experts et conflits d'intéret : droit de réponse

Rimbaud Pierre — 2010-05-31T12:59:49Z

En avril, Pierre Rimbaud proposait de comparer le fonctionnement de l'expertise en matière de santé avec celui d'un tribunal. Il mettait notamment en avant la notion de compétence, évidemment recherchée par toutes les parties en cause. Son analyse a été fermement critiquée, notamment par Philippe Foucras (Formindep) et Dominique Dupagne (Atoute), deux auteurs majeurs de l'internet médical. Voici sa réponse à leurs objections. Au passage, il propose un schéma de déroulement démocratique de l'expertise.

[cadre-entete]Cet article est une réponse aux commentaires du texte de Pierre Rimbaud paru en avril 2010 : " Des experts sans liens d'intérêt ont-ils de l'intérêt ?"[fin]

Il est possible que ma contribution ait été mal comprise. Pour être depuis longtemps conduit professionnellement à côtoyer les experts, les missionner et les auditer, je suis bien loin de penser qu'ils puissent être exempts d'influence, loin de là. Tout au contraire, je suis persuadé qu'il est illusoire d'imaginer qu'un expert compétent puisse être totalement impartial - mal gré qu'il en ait. Chacun a un vécu professionnel, un projet personnel, une posture intellectuelle qui lui confèrent justement la place qu'il occupe parmi les spécialistes reconnus.

Je ressens donc naturellement les craintes qu'exprime Philippe Foucras, même si la véhémence de ses propos semble bien inutile étant donnée l'évidence des faits. En préambule, il pose justement la seule question qui vaille : "la dépendance des experts a t-elle de l'influence sur la qualité (...) des décisions (...) qui en découlent ?" Il n'y apporte malheureusement pas la conclusion évidente que la qualité des décisions relève des décideurs, non des experts ; ce n'est pas la dépendance des experts qui peut excuser de mauvaises décisions, tout simplement parce qu'on sait pertinemment que les experts sont dépendants et qu'on doit en tenir compte pour décider !

Je ne suis pas de l'avis de Dominique Dupagne, quand il écrit : "avoir des experts indépendants est simple : il suffit de les rémunérer au lieu de croire qu'ils se contenteront de leurs faibles émoluments. Et bien sûr de leur interdire de travailler pour l'industrie." Une telle utopie ne peut conduire qu'à entretenir des experts incompétents. Il est d'ailleurs regrettable que nos institutions s'orientent de plus en plus dans cette voie. Heureusement pour nous tous, l'industrie fait appel aux meilleurs experts pour développer les progrès que nous attendons d'elle ; elle continuera donc de les rémunérer chèrement pour bénéficier de leurs compétences. Seuls les laissés-pour-compte se tourneront vers les institutions.

Je pense que Dominique n'a pas bien saisi mon propos quand il dit "ce sont carrément les magistrats qui sont sous influence." Justement, les experts ne doivent être ni magistrats, ni jurés. Ils ne doivent avoir aucune voix au chapitre concernant le jugement. Ils ne sont pas, comme en justice, des experts judiciaires entièrement extérieurs à l'affaire ; ils sont bien des témoins (voire des acteurs) de celle-ci, exposés par leur position professionnelle et académique à d'innombrables biais. Ce dont il faut s'assurer avant de les consulter, c'est qu'ils n'ont pas de motif à faire un faux témoignage, c'est-à-dire qu'ils ne sont pas mûs par un puissant intérêt dans l'affaire. Le rôle de la "déclaration d'intérêt" est justement de contraindre par la loi les experts à la plus totale transparence, indispensable pour mener à bien leur recrutement.

J'en profite pour signaler l'ineptie (tristement généralisée) qui consiste à apposer la mention selon laquelle un auteur "déclare n'avoir aucun conflit d'intérêt". C'est n'avoir rien compris au principe de la déclaration d'intérêts. Ce n'est certes pas à l'auteur de juger de l'absence de conflit : c'est à l'éditeur de le faire ! L'obligation de l'expert est uniquement de faire publiquement la déclaration sincère et complète de toutes ses attaches. L'analyse en incombe à celui qui lui donne la parole. La bonne pratique éditoriale devrait consister à expliciter les intérêts en cause dans le sujet traité et à analyser clairement ceux qui ont été déclarés, de manière à légitimer les auteurs choisis et à éclairer leurs conclusions. Certes, tout cela est plus fatigant que d'apposer une mention inepte en pensant s'absoudre ainsi de sa responsabilité d'éditeur.

J'ajouterai qu'une déclaration d'intérêt faite avec la meilleure foi du monde ne dispense pas d'enquêter pour s'assurer de sa complétude et de procéder à son analyse de manière approfondie, collégiale et contradictoire. Pour une expertise, on récusera tout expert ayant des intérêts manifestement susceptibles d'altérer son jugement, mais on n'abandonnera pas tout esprit critique vis-à-vis des autres. Je peux témoigner qu'il est à la portée d'un méthodologiste aguerri de savoir quels sont les mécanismes à l'oeuvre dans l'attitude d'un expert. Sans mettre en doute sa probité et sa sincérité, il faut toujours décoder ce qu'il dit au regard de l'environnement qui est le sien. Néanmoins les techniques pour procéder à ces analyses ne sont nullement à la portée du premier venu : tout comme la magistrature, la gestion de l'expertise est un métier à part entière.

Bien entendu, il faut citer à part le délit de concussion - délit pénal sévèrement réprimé qui consiste à profiter d'une mission publique pour s'enrichir. L'expertise doit évidemment exclure toute personne susceptible d'opérer une prise d'intérêt à cette occasion. En pratique, il s'agit principalement des actionnaires (directs ou indirects) d'entreprises dont le chiffre d'affaire dépend des décisions qui seront prises. On peut aussi imaginer des experts réellement stipendiés sans être actionnaires, soit par des primes qui relèvent de la prévarication ordinaire, soit - plus pernicieux - par des contrats à venir. Cette dernière hypothèse montre que le risque majeur des conflits d'intérêt n'est pas dans le passé de l'expert, mais dans son avenir.

Il faudrait appliquer des procédures pour surveiller étroitement toute personne ayant participé à une expertise. Les abus d'experts doivent faire l'objet d'une prévention attentive et d'une répression sévère ; la punition de tout manquement délibéré doit être exemplaire. De ce point de vue, je rejoins Dominique quand il dit qu'un expert doit être rémunéré à la hauteur des exigences qu'on lui impose et des risques auxquels il s'expose. J'ajouterai qu'il doit être spécialement formé à l'exercice de la fonction d'expert, encadré et évalué - comme tout employé qui prétend à une juste rémunération. Ce qui manque aux expertises, c'est un statut des experts et leur encadrement.

Voilà qui conduit à répondre à la question de Philippe Foucras : comment tenir compte de la dépendance des experts pour améliorer la qualité des décisions ? Je rejoins Dominique sur sa proposition de confier les conclusions à un jury totalement neutre, ce qui revient à en exclure tous les experts concernés. Les conclusions de l'expertise doivent relever de "jurés" accompagnés et dirigés par de véritables "magistrats", aucun d'eux ne devant avoir le moindre lien avec l'affaire - donc aucun d'eux n'ayant le statut d'expert en la matière. Ces "jurés" doivent être des représentants des usagers et d'institutions non savantes (ou savantes non spécialisées dans le sujet traité), capables d'écouter et de comprendre les avis d'experts ; quant aux "magistrats", ils doivent être des méthodologistes de l'expertise, capables de coordonner le déroulement des auditions, de dépister les biais et influences et de les analyser, de traduire les interrogations des jurés et de rédiger la synthèse de leurs conclusions pour les délivrer aux décideurs.

Il est capital de dissocier totalement les avis des experts et les choix faits par les décideurs. Les experts ne doivent prétendre à aucun pouvoir décisionnaire et doivent s'abstenir de vouloir influencer les décisions. Ils doivent se contenter de répondre aux questions qu'on leur pose et de donner leur appréciation personnelle en y apportant des arguments valides. Il n'empêche, répétons-le, qu'il ne peuvent pas prétendre à une absence de responsabilité. Ils doivent assumer leur statut d'expert qui requiert, au delà d'une compétence technique spécialisée, un savoir-faire et un savoir-être dans le domaine de l'expertise. Il ne suffit pas d'être compétent pour être un bon expert. Il faut avoir consenti une formation professionnelle à cette fonction, s'être acquitté d'obligations réglementaires et prêter un serment de probité. On demandera à l'expert d'être impartial, mais on ne pourra pas exiger de lui une garantie d'objectivité - tout simplement parce que c'est un mythe.

A l'interface entre les experts et les décideurs doit s'organiser le processus d'audit. C'est ce processus qui manque aujourd'hui cruellement de consistance et de visibilité. Certes, la HAS et l'Afssaps font leur possible pour mettre en oeuvre une méthode, mais elles laissent - à tort - les conclusions de l'expertise à des "leaders d'opinion". Il faudrait plus d'exigence, et en particulier plus de courage pour reconnaître qu'on ignore les réponses à la plupart des questions, et pour admettre que la plupart des opinions exprimées sont empreintes d'inévitables préjugés corporatistes et influences commerciales, quand elles ne relèvent pas tout simplement du "wishfull thinking".

Ne jetons pas le bébé avec l'eau du bain. Respectons nos experts et aidons-les, mais ne leur donnons pas un pouvoir de décision auquel ils n'aspirent généralement pas. Admettons les inévitables influences auxquelles ils sont soumis et gérons-les intelligemment (c'est à dire méthodiquement et publiquement). Mettons enfin les décideurs devant leur responsabilités, qui sont non seulement d'assumer entièrement leurs décisions, mais aussi et surtout de s'être donnés les moyens d'organiser l'expertise en l'ayant confiée à des professionnels (qui doivent avoir notamment des compétences en sciences médicales, en biostatistique, en rédaction scientifique, en épistémologie et en psychologie). Il est inadmissible qu'un puissant se fasse plaisir en sélectionnant les conseillers de son choix et qu'il pense pouvoir se contenter d'écouter leurs avis pour se faire sa propre idée.

Reste à créer un véritable statut de l'expert.

Mon opinion est très subjective, et même intéressée, puisque la méthodologie de l'expertise est un métier qui me nourrit. Je crois que beaucoup de gens s'expriment sur ce sujet sans avoir la connaissance que j'en ai. Mais ce n'est pas à moi de juger.

Pierre RIMBAUD (Président de Jenwin SAS - Agence-conseil en Stratégies de Santé)

[cadre]Schéma proposé :
promoteur de l'audit > méthodologiste prestataire > experts > jury + méthodologiste prestataire > conclusions > décideur[fin]

Photos : Palerme, 2010 © serge cannasse
Pour voir les images en plus grande taille : Gallery : Carnets de santé-juin 2010