C’est un avis clair et d’une écriture limpide que vient de rendre à l’unanimité le Haut Conseil de l’Assurance maladie, dont il faut rappeler que loin de n’être constitué que d’experts, il rassemble l’ensemble des « partenaires sociaux » jugés représentatifs. C’est un avis qui tord le cou à ce que les économistes de la santé appellent depuis longtemps une idée « zombie », parce qu’elle marche sans cerveau et ressuscite toujours : l’idée que le vieillissement de la population serait une des sources principales de l’augmentation des dépenses de santé. C’est enfin un avis qui pose le vrai problème : celui de l’organisation des soins, notamment la nécessité de plus en plus impérieuse non seulement de la coordination de l’hôpital et du secteur ambulatoire, mais aussi du secteur « santé » avec le secteur « social ». Avec en exergue un point d’autant plus crucial que les organisations, de soins comme les autres, ont depuis longtemps privilégié une gestion procédurale au détriment des initiatives du « terrain » : « l’interaction confiante » entre les acteurs. »

Les dépenses de soins sont d’abord liés à la maladie, et non à l’age

« Il faut évacuer de nos représentations l’image d’une « déferlante du grand âge » qui serait sur le point de submerger, sans qu’on n’y puisse rien, le système de couverture solidaire. » Pourquoi ? Parce que « les dépenses d’assurance maladie « liées à l’âge » sont d’abord et fondamentalement, des dépenses d’assurance maladie liées à la maladie : sous l’apparence d’une solidarité intergénérationnelle, le système d’assurance maladie remplit tout simplement sa fonction de solidarité entre bien portants et malades.

Les différentes études disponibles convergent vers un effet démographique de quelque 0,7 points de croissance moyenne par an des dépenses de santé dans les vingt prochaines années, au sein duquel la déformation de la pyramide des âges – c’est-à-dire le « vieillissement » proprement dit – pèse pour 0,4 à 0,5 points : soit de l’ordre du dixième de la hausse moyenne annuelle de la consommation de soins et de biens médicaux. »

En revanche, « les soins dont l’importance est étroitement liée à l’état de plus grande fragilité physique ou cognitive des personnes âgées vont connaître une croissance plus forte que le reste de la dépense d’assurance maladie. C’est notamment le cas des soins infirmiers et des soins délivrés par les établissements et services dits « médico-sociaux ». Ce peut également être le cas des dépenses d’hospitalisation. »

C’est l’organisation des soins qui est problématique, particulièrement aux grands âges

Il y a effectivement une « accélération de la dépense individuelle moyenne de soins au grand âge. » Mais elle n’a « pas d’explication épidémiologique évidente. » Il est tout de même fortement probable qu’elle soit en grande partie liée à la complexité des problèmes rencontrés et à l’inadéquation du système de santé et du médico-social à y répondre : «  Le grand âge est un formidable amplificateur des conséquences de tous les manques de « transversalité » de notre système de soins. » Exemple : « 20% des hospitalisations des personnes de plus de 80 ans seraient liées aux effets iatrogènes de médicaments. »

Cette transversalité n’est pas seulement un problème d’organisation, par exemple, de « contractualisation » (prévue par la loi HPST). Elle porte sur « les formes quotidienne de l’interaction confiante entre équipes hospitalières et professionnels du secteur ambulatoire ou médico-social.  »

Deux pivots pour les soins de proximité

Dans le programme de travail qu’il trace, le Haut Conseil propose une distinction intéressante et qui devrait donner lieu à débat, celle entre
. « la fonction de synthèse médicale et de prise de décision sur les orientations et les changements de prise en charge, assurée par principe par le médecin traitant,
. et la fonction de coordination à proximité immédiate de la personne et des aidants familiaux, à la fois soignante et sociale, qui garantit la vigilance et la circulation de l’information, ainsi que l’aide pour les démarches administratives ; elle peut être assurée par exemple, selon le type et le niveau de besoins, par une assistante sociale, une infirmière ou un autre auxiliaire médical, ou encore par une structure pluri-professionnelle.  »

Il n’oublie pas de lier coordination et rémunération des tâches. On notera que le travail infirmier est particulièrement mis en avant, dans sa spécificité et non en tant que « délégué » ou « transféré », ce qui constitue une avancée notable (à laquelle le nouveau Conseil de l’Ordre infirmier n’est sans doute pas étranger, quoiqu’on en pense par ailleurs) et que le Haut Conseil insiste sur la nécessité de diagnostics territoriaux fins, les ARS devant travailler à cela avec les Conseils généraux des départements.

En somme, « la prise en charge de la santé n’est pas nécessairement le « risque dominant ». Elle est en effet appelée à s’insérer dans un ensemble plus vaste où les interventions soignantes ne sont plus pensées exclusivement pour elles-mêmes, mais en fonction de la totalité des réalités, humaines et sociales, d’une situation de vie. Ce sont par exemple les conditions concrètes du retour ultérieur à une vie autonome qui vont, dans certains cas, orienter la nature d’une intervention chirurgicale. Dans ces arbitrages à plusieurs voix, ce n’est plus systématiquement celle du soin technique qui imprime ses priorités. Et cela afin, précisément, que les moyens de soins techniques soient utilisés de la manière la plus adéquate et la plus juste. »

Au fait, d’où vient l’augmentation des dépenses de santé, si les vieux ne sont pas coupables ? de « la hausse individuelle de la dépense de santé à tout âge, et pour toute la population. » Ce que les économistes savent depuis longtemps.

Photos : Paris, 2010 © serge cannasse
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