Carnets de santé

Setbon Michel
juin 2010, par serge cannasse

Michel Setbon est sociologue à l’EHESP (École des hautes études en santé publique), spécialiste de l’opinion publique sur les questions de santé. Il explique ici que les travaux sociologiques montrent depuis longtemps que l’adhésion à une campagne vaccinale ne dépend pas d’abord de la perception du vaccin, mais de celle de la maladie qu’il vise. Surtout, elle se fait aujourd’hui en termes de choix individuels après estimation du risque pour chaque situation personnelle.

Connaît on les facteurs qui influencent la décision de se faire vacciner ou pas ?

Ils sont bien identifiés car il existe un grand nombre de travaux publiés montrant qui se vaccine volontairement et pourquoi. Mais très peu de décideurs publics les connaissent et les mobilisent pour agir, la plupart ne cherchent même pas à savoir s’il en existe ! Cela a été flagrant dans le cas de la pandémie de grippe A/H1N1. Alors qu’il y avait largement le temps entre le début de la pandémie, fin avril, et le lancement de la campagne de vaccination, début novembre, pour adapter celle-ci aux données de l’épidémie et du public, les autorités se sont agrippées à un schéma mis au point pour la grippe aviaire H5N1. Il était pourtant possible de prédire que le succès de la campagne de vaccination décidée en France serait faible, prévision dont nous avions d’ailleurs fait état dans la presse et lors d’un colloque en septembre 2009.

Aujourd’hui, on ne peut plus raisonner uniquement en termes populationnels, mais on doit aussi prendre en compte ce qui détermine la décision individuelle de se faire ou non vacciner. C’est ce choix qui va déterminer le niveau d’adhésion de la population à la vaccination. Nous disposons de modèles solides sur lesquels se fonder pour analyser les événements en cours et prédire comment se comportera la population.

Les individus décident de se vacciner en fonction de deux déterminants : la gravité de la maladie dont il s’agit de se protéger et sa propre susceptibilité à l’agent infectieux, telles qu’il les perçoivent. La conjonction de ces deux dimensions perceptives détermine le degré individuel d’inquiétude que l’on peut mesurer et surveiller. Par exemple, la vaccination contre la rougeole a peu de succès, parce que les gens perçoivent cette maladie comme bénigne. Dans nos enquêtes demandant aux gens de hiérarchiser les risques qu’ils estiment courir, la grippe A/H1N1 a constamment été à un niveau bas, aussi bas que celui de la grippe saisonnière. La plupart des gens ne l’ont jamais considérée comme une maladie grave, même au plus fort du pic épidémique. Or la grippe saisonnière n’entraîne pas d’adhésion massive en faveur de la vaccination. C’est d’ailleurs l’absence d’expérience de celle-ci qui explique pour une bonne part l’échec en France de la campagne de vaccination contre la grippe A/H1N1.

C’est donc la perception de la maladie et non celle du vaccin qui en protège qui compte.

Oui, les discussions sur le vaccin lui-même, sur ses effets indésirables, n’interviennent que quand les deux autres questions ont été réglées. Ces perceptions dépendent du contexte dans lequel vivent les individus. La maladie de Lyme en fournit un bon exemple. Il s’agit d’une affection transmise par les tiques qui peut avoir des conséquences très sérieuses pour les personnes qui en seraient atteintes. Jusqu’en 2002, les Etats-Unis ont autorisé un vaccin contre cette maladie. Les autorités de santé américaine ont bien compris que cela n’aurait eu aucun sens de décider d’une vaccination généralisée en zone d’endémie. C’était à chaque individu de décider pour soi, en fonction de son contexte et de l’estimation de son rapport bénéfice/risque. Ici, comme dans n’importe quelle campagne de vaccination, le rôle des autorités de santé est de donner aux individus les éléments leur permettant d’évaluer leur situation et de faire leur propre choix en connaissance de cause.

C’est tout le contraire qui a été fait avec l’organisation quasi militaire de la vaccination contre la grippe A/H1N1 et sa communication désastreuse.

On ne se vaccine pas seulement pour se protéger soi, mais aussi les autres, par exemple ses proches, ce qu’a mis en avant la communication des autorités sanitaires.

C’est un argument qui peut fonctionner quand la maladie ciblée est perçue comme étant grave et au long cours. Dans le cas de la grippe A/H1N1, pourquoi se protéger alors qu’on ne le fait pas pour la grippe saisonnière ? quel est l’élément nouveau de gravité qui le justifierait ? C’est pourquoi il n’est pas surprenant qu’on n’ait pas réussi à faire passer d’un coup le taux de la vaccination contre la grippe saisonnière, qui est en France en moyenne de 25 %, à 80 % de la population !

Aujourd’hui les gens perçoivent la société dans laquelle ils vivent comme moins à risque vis-à-vis des maladies infectieuses. Aussi sélectionnent-ils leurs vaccins. Leur motivations sont très différentes de celles des pouvoirs publics, dont la crainte principale est la désorganisation du fonctionnement social que pourrait entraîner une épidémie.

De plus, l’intérêt de la vaccination « altruiste » est de couper la chaîne de transmission d’un agent infectieux permanent. Cela peut marcher lorsque celle-ci se fait dans la durée, alors qu’avec la grippe, nous ne disposions que de très peu de temps. Enfin, cela dépend de la durée de la couverture vaccinale : si, comme c’est le cas du vaccin contre la grippe, il faut le recommencer chaque année, cette fonction apparaît inaccessible.

Quelle est la place des médias dans l’opinion publique sur les vaccins ?

Ils participent à l’air du temps, mais ils ne créent pas l’opinion. Ils la chevauchent, ils « surfent » dessus. En général, ils se bornent à reprendre soit la parole publique, soit les doutes du public.

Cela signifie t’il que c’est celle des autorités de santé qui est prépondérante ?

Pas vraiment, puisque le public ne s’y est pas conformé. Les dirigeants politiques sont comme la plupart des gens : ils ont horreur du doute et de l’incertitude. Le vrai problème est celui de la valeur à accorder à la prédiction dans la décision publique, problème qui n’est pas seulement propre à la France. Ce que réclament les citoyens de nos sociétés développées, c’est qu’on leur explique à quelles conditions et dans quelle mesure telle prédiction peut se révéler juste ou s’avérer fausse.

Cela implique de revenir sur l’usage du principe de précaution, qui tout en étant un principe d’action, se fonde sur un doute. Il part de la question : devant tel risque prédit et à l’étendue indéterminée, car indéterminable au départ, quels sont les modèles d’action pertinents ? Le choix du mode d’action est déterminant. Il ne suffit pas de décider d’agir, mais d’adapter la stratégie d’action en fonction des données observées en temps réel, tant sur le virus et l’épidémiologie que sur les perceptions sociales. Il faut donc des stratégies souples et adaptées aux évolutions de la situation.

Or aujourd’hui le modèle dominant d’interprétation du principe de précaution est : si le pire scénario prévu n’arrive pas, c’est tant mieux ! si cela arrive, nous aurions pris les précautions extrêmes, donc on ne pourra rien nous reprocher. Il n’y a donc pas de ré-évaluation ni de pondération de la situation en fonction des faits.

Quel est le rôle des professionnels de santé dans la formation de l’opinion publique sur les vaccins ?

Les professionnels de santé n’ont jamais été à l’aise avec la vaccination, parce qu’ils sont plus formés à soigner qu’à prévenir : ils ont besoin d’un diagnostic et d’un traitement contre une maladie concrète qui touche des individus et non pas contre une pathologie à venir et pouvant affecter tout le monde. Ils savent prescrire des produits, mais beaucoup moins bien modifier des comportements. C’est un problème bien plus large que la seule vaccination. Il faut quand même noter que les professionnels qui se sont déclarés les plus favorables à la vaccination contre la grippe A/H1N1 ont été, en dehors d’une partie des médecins généralistes, les pédiatres et les gynécologues, c’est-à-dire ceux qui reçoivent essentiellement des enfants et des femmes enceintes (ciblés comme étant des groupes à risque pour la grippe A/H1N1 - note de CdS).

Cet article est d’abord paru dans le supplément spécial "vaccins" du numéro 843 du 31 mai 2010 de la Revue du praticien médecine générale, publié avec le soutien du LEEM (Les industries du médicament)

3 Messages de forum

Setbon Michel

24 juin 13:09, par Dr Didier DELLEA

Bonjour .

Ayant participe a la gestion de la pandemie grippale A(H1N1)v en tant que medecin-inspecteur contractuel referent sur la Thematique " Plans de Crises Sanitaires " sur la Seine-Saint-Denis , sur l’Aeroport international de Roissy et sur le Stade de France , ainsi que referent sur la Thematique " Urgences-SMUR-SAMU " , m’etant beaucoup investi de maniere personnelle dans la diffusion medico-scientifique aupres des partenaires en premier lieu du departement , je me permets de vous apporter quelques commentaires en eclairage de cet article .

## En premier lieu plantons le deroule historique de l’evolution des mentalites face a une grippe :

1) Tout d’abord , avant la mediatisation a propos du SRAS les pays developpes et leurs habitants n’etaient guere conscients du danger de dissemination d’un agent infectieux a l’echelle planetaire .

2) Ensuite la grippe aviaire etant mise en exergue sur la scene mondiale , les francais qui confondaient le plus souvent grippe et rhume ont commence a comprendre que la grippe etait une maladie bien plus serieuse , et il faut aussi ajouter que les medecins traitants ont aussi commence a s’y interesser .

3) Puis , devant l’insistance mediatique au niveau international , les francais ont commence a faire le distinguo sur le plan de la gravite clinique entre grippe pandemique et grippe saisonniere .

4) Enfin , une pandemie grippale est arrivee de l’Ouest alors qu’on l’attendait de l’Est qui , au depart avait des raisons d’alarmer sur son evolution possible .

## La conscience du danger potentiel n’etait pas partagee par tous les cateurs meme medicaux , sans parler des paramedicaux et autres .

Je me souviens ainsi lors de reunions avec des medecins responsables au sein d’etablissements de sante y compris publics au cours des deux ans precedant l’arrivee de la pandemie 2009 , de certains responsables se demandant pourquoi on faisait tant de tapage preparatoire autour d’une possible pandemie grippale d’origine aviaire alors qu’on avait bien des grippes saisonnieres tous les ans qui n’etaient pas si dangereuses .

C’est d’ailleurs devant de telles reactions et etant encore proche de la pratique clinique , que lorsqu’une vraie pandemie grippale est arrivee ( peu importe le bilan a posteriori de sa gravite relle ) j’ai diffuse a l’ensemble des partenaires en premier lieu medecins des differents secteurs afin d’assoir une base commune de connaissance pour une bonne synergie ( jamais encore mise en application ) .

## Maintenant observons un peu la situation de la pratique de la vacination en France :

1) Tout d’abord ce sont les medecins generalistes et les pediatres en ambulatoire ( cabinets liberaux et centres de sante ) qui assurent 90% des vaccinations .

2) Si les pediatres recoivent une bonne formation de base sur la vaccination et ont vraiment une formation continue dans le domaine , ce n’est malheureusement pas le cas des generalistes .

3) Ensuite quels sont les medecins francais qui peuvent citer quelques chiffres de la mortalite mondiale de quelques maladies prevenues par une vaccination inscrite au calendrier vaccinal francais ? L’OMS et The Lancet publient pourtant regulierement une actualisation des chiffres au moins pour les enfants de moins de cimq ans .

4) Combien peuvent aussi citer le taux de tel effet deletere ( thrombopenie par exemple ) provoque par la maladie par rapport au vaccin ( en general bien superieur d’un facteur multiplicatif pour la maladie elle-meme ) . Dans le discours avec un patient ou le plus souvent ses parents cela est un argument loin d’etre negligeable .

5) J’avais ainsi pu observer lors des polemiques sur l’induction eventuelle de sclerose en plaque par le vaccin contre l’hepatite B , le desarroi de medecins generalistes meme recemment sortis du cursus face aux questions de leurs patients .

## Venons en maintenant aux particularites socio-medicales des francais :

1) Alors qu’au Quebec la vaccination pandemique 2009 n’etait realise que dans des centres , le taux de couverture vaccinale fut excellent , mais en France , en Belgique et au Royaume-Uni les taux furenet faibles .

2) Il faut dire qu’en Europe et surtout en France on est habitue a beneficier d’une couverture maladie curative et preventive bien remboursee et consideree comme un du . Les nord-americains ont une vision tres differente , notamment quand ils doivent choisir lequel de leurs differnts visceres ou memebres ils vont traiter car n’ayant pas assez d’argent pour se faire completement traites .

3) Au Royaume-Uni les infirmieres opposes ou sceptiques quant a l’interet et au benefice des vaccinations sont tres activistes . Un article de presse sur la possible implication du vaccin contre la rougeole dans l’apparition de la schizophrenie et la peur saisit les parents qui ne vaccinent plus guere leurs enfants et le RU se retrouve avec ue epidemie de rougeole comme il n’ene avait pas connu depuis lonyemps ( avec des cas graves ) .

4) En france l’esprit libertaire oublie parfois que l’expression " esprit critique " du Siecle des Lumieres avait un sens bien plus profond que celui dans lequel il est applique aujourd’hui . Et la critique est aisee lorsque l’on n’a ni le pouvoir et le devoir de decision , ni toutes les responsabilites qui en decoulent .

## Il est evident que lorque la crise sanitaire pointe le bout de son nez , que des decisions doivent etre prise rapidemment compte tenu du temps necessaire a la preparation ( production de vaccins par exemple ) , que tous les differents acteurs en premier lieu medicaux vont devoir travailler de concert en synergie , il est trop tard pour former les esprits a des notions et concepts qu’ils devraient deja maitriser depuis longtemps .

## Doit-on regretter que la pandemie grippale A(H1N1)v n’ait pas ete plus meutriere , ce qui aurait sans doute bien attenue les controverses ?

Il est evident que dans une vraie democratie , c’est a dire ou les citoyens sont eduques ( des individus infantilises jetes du totalitarisme dans une democratie ne peuvent s’exprimer avant un minimum d’education ) , des enjeux comme celui de l’ethique dans l’action doivent etre abordes publiquement .

## Abordons ensuite un point plus sensible en tout cas chez les puristes .

Un expert ne devrait-il avoir aucun conflit d’interet afin de pouvoir emettre un avis impartial ?

En transcrivant cette question je la trouve immediatement infantile , ce sont les enfants qui croient que le monde peu etre vu sous un angle dichotomique .

D’abord , un haut niveau d’expertise implique une connaissance qui exige d’aller au charbon et de se salir les mains dans la pratique .

Moi-meme du temps ou j’exercais exclusivement la pratique clinique en hopitaux publics , j’avais plutot tendance comme mes confreres a regarder les administratifs ou les non praticiens avec plus que de la circonspection .

Apres avoir exerce la sante publique ( et la police sanitaire , son autre versant indispensable ) en Administration d’Etat j’ai acquis une experience qui me fait voir les choses bien differemment ( cependant lucidement ) .

Et puis malheureusement les conflits d’interet ne sont pas que financier , loin de la , et l’independance psychologique ( versant scientifique ou autre ) n’est jamais acquise et est un combat de chaque jour .

Pardon pour ces commentaires envoyes avec un peu de retard , mais je suis actuellement en voyage au Laos pour un mois apres avoir passe un mois au Vietnam .

Avec mes respectueuses et confraternelles salutations .

Dr Didier DELLEA .

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Setbon Michel - réponse au Dr Didier DELLEA 25 juin 01:04

Bonjour

Sera-t-il possible un jour de lire un article écrit par un éminent confrère hospitalier ou spécialiste sans qu’il ne soit mention d’une incompétence supposée des médecins généralistes.

1°) "Si les pediatres recoivent une bonne formation de base sur la vaccination et ont vraiment une formation continue dans le domaine , ce n’est malheureusement pas le cas des generalistes."

D’où sortez-vous de pareilles sornettes ?

Surtout après avoir écrit : "ce sont les medecins generalistes et les pediatres en ambulatoire ( cabinets liberaux et centres de sante ) qui assurent 90% des vaccinations"

Donc, sans formation aucune, les généralistes assument quand même à l’insu de leur plein gré des tâches de vaccination : quelle contradiction !!!

J’espère que ce n’est pas ce genre de préjugés qui a entraîné la mise à l’écart des généralistes de la vaccination H1N1 parce que les généralistes dans leur grande majorité, n’avaient pas d’opposition à la vaccination H1N1, ils ont juste été ulcérés d’avoir été écartés sous les prétextes les plus fallacieux de la campagne de vaccination.

2°) Remarque sur l’hépatite B et le "désarroi" des généralistes nouveaux et anciens, (mais je ne crois pas que les pédiatres soient plus épargnés) : je rappelle que des juges ont accepté un lien de causalité entre Sap et Vaccin Hépatite B, qu’un ex-ministre de la santé, actuel ministre des Affaires Étrangères, a stoppé la vaccination dans les collèges.

http://www.liberation.fr/societe/0101258972-l-arret-equivoque-du-vaccin-de-l-hepatite-b-en-suspendant-la-vaccination-en-6e-kouchner-relance-les-suspicions

Alors même si la revue "Prescrire" exonère les vaccins Hép.B, reconnaissez que la discussion sur ce vaccin n’est pas si simple devant un "vrai" patient, en l’absence d’un soutien des autorités de tutelle.

3°) C’est de l’enfantillage et digne du café de commerce que de croire que la connaissance de quelques statistiques soit l’alpha et l’oméga des connaissances médicales qui vont permettre de convaincre nos patients :

" Ensuite quels sont les medecins francais qui peuvent citer quelques chiffres de la mortalite mondiale de quelques maladies prevenues par une vaccination inscrite au calendrier vaccinal francais ? L’OMS et The Lancet publient pourtant regulierement une actualisation des chiffres au moins pour les enfants de moins de cimq ans . Combien peuvent aussi citer le taux de tel effet deletere ( thrombopenie par exemple ) provoque par la maladie par rapport au vaccin ( en general bien superieur d’un facteur multiplicatif pour la maladie elle-meme ). Dans le discours avec un patient ou le plus souvent ses parents cela est un argument loin d’etre negligeable."

4°) J’arrête les remarques pour terminer sur une note pleine de mauvaise foi : est ce qu’un expert qui fait autant de fautes d’accent sur un blog un peu littéraire a reçu une bonne formation initiale et continue à la rédaction des rapports d’expertise.

Cher Confrère, redescendez sur terre, c’est-à-dire rediscutez avec des patients en chair et en os.

Dr Henry Chan, Médecin Généraliste, Enseignant de médecine générale à la Fac de Médecine de Nice, et accessoirement a effectué cette semaine 4 vaccinations à l’insu de son propre gré.

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- Setbon Michel - réponse au Dr Didier DELLEA 25 juin 14:38, par Dr Didier DELLEA
  
  Mon commentaire n’etait pas polemique mais comme d’habitude certains preferent s’y complaire .
  
  ## Alors commencons par la fin : En ce qui concerne les fautes d’accent , etant actuellement au Laos et ecrivant mes commentaires a partir d’un clavier d’ordinateur prevu pour une langue non basee sur l’alphabet phonetique occidental , cette remarque se passe de plus d’explication .
  
  ## Ensuite d’ou est-ce que je sors les taux de 90% de vaccinations faites par les generalistes et pediatres en France , ainsi que le manque de formation continue des generalistes sur la question ? Referez-vous au rapport detaille presente devant l’Assemblee Nationale et le Senat dont j’avais deja donne les references dans un precedent commentaire sur Carnets de Sante . Vous m’excuserez ou pas , mais etant actuellement au Laos je n’ai pas les references a portee de main .
  
  ## D’autre part il faudrait arreter de donner un sens qu’ils n’ont pas a mes propos : Dire que les medecins generalistes manquent de formation continue sur les vaccinations ne veut pas dire qu’ils sont pour autant " completement incompetents " . Quand on constate de quel maniere le milieu hospitalo-universitaire a souvent traiter les generalistes comme des medecins au rabais , ou comme des " officiers de sante " pour reprendre l’expression d’un generaliste diffusee sur la toile , m’accuser de le penser est non seulement faux mais diffamatoire .
  
  ## Quant a la decision des juges d’accepter un possible lien de causalite entre vaccination contre l’hepatite B et la sclerose en plaque , ce n’etait nullement une decision medico-scientifique mais juridique basee sur le droit et non la science . C’est justement l’interpretation fallacieuse de ce genre de decision qui fait croire au grand public , et apparemment a certains medecins , qu’un lien de causalite a ete prouve sur le plan medico-scientifique quand il ne l’est pas !!! Pourrais-je esperer qu’un medecin enseignant en CHU ait compris et sache expliquer le distinguo majeur ?
  
  ## Quant a la decision du Ministre de la Sante Mr Kouchner : Le Dr Kouchner a toute mon estime pour ce qu’il a fait par le passe , en creant des ONG humanitaires medicales et en promouvant le droit d’ingerance humanitaire . Cependant la decision qu’il a alors prise concernant la vaccination contre l’hepatite B etait politique , celle du ministre , et non celle du medecin . La formation est une chose et la fonction occupee a telle ou telle periode en est une autre . C’est d’ailleurs la que se situe la difference de pouvoir et de responsabilite entre professionnels fussent-ils experts et decideurs politiques qui prennent appui de leurs decisions sur les avis d’experts mais ne s’y trouvent pas limites . Les decideurs doivent en effet prendre en compte bien des parametres qui ne sont pas que medicaux ou sientifiques . La encore je vous donnerai bien les extraits que j’avais exposes a mes partenaires de gestion pandemique , en premier lieu medecins dont certains professeurs hospitalo-universitaires , mais nous verrons cela quand je reviendrai en France .
  
  ## Enfin , derniere petite mise au point : Durant la gestion de la pandemie grippale j’avais tres regulierement des praticiens oeuvrant sur des centres de vaccination me demandant conseil tant sur le choix du vaccin pandemique qu’en rapport avec les questions posees par les patients qu’ils avaient en face d’eux . J’ai moi-meme oeuvre dans des centres de sante a prescrire la vaccination et surtout a repondre aux questions des patients ou leur famille .
  
  ## Et pour completer le tableau , les e-mails personnels d’informations epidemiologiques et medico-scientifiques sur la pandemie grippale A(H1N1)v et sa prise en charge que j’ai diffuse a partir du 27 avril 2009 a l’ensemble des partenaires avec lesquels nous devions travailler , ont si bien interesse mes partenaires que : 1) les medecins des centres de sante les ont diffuses a leurs confreres au niveau national , 2) les medecins urgentistes de la commission medico-scientifique de la Societe Francaise de Medecine d’Urgence en ont mis une bonne part sur leur site national , 3) les medecins generalistes liberaux oeuvrant au sein du SAMU et de l’effection liberale regulee se les conservaient en reference .
  
  Pour finir , si je pouvais formuler un voeu : plus de lucidite courageuse meme quand elle fait mal et moins de critiques et polemiques deleteres ...
  
  Salutations distinguees .
  
  Dr Didier DELLEA .
  
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