Du flot de critiques subies par le Gouvernement pour sa gestion de la pandémie de grippe A/H1N1v, une a la préférence des médias et d’une commission sénatoriale : il y a eu trop de vaccins achetés, pour une somme exorbitante. Cherchez à qui profite le crime, dit l’adage. Facile ! à l’industrie pharmaceutique. Comment s’y est-elle pris ? en soudoyant les experts chargés de conseiller les autorités de santé, qu’ils ont abusé sur l’ampleur de la pandémie.

Un autre type de critique est surtout développé chez ceux qui travaillent de près ou de loin dans le système de soins : avec l’obligation de passer par un centre de vaccination, à l’organisation lourde et coûteuse, les pouvoirs publics se sont privés du recours aux acteurs de proximité que sont les médecins généralistes, les mieux à même de convaincre les gens de se faire vacciner.

Pour ceux d’abord attentifs au fonctionnement social, la communication gouvernementale a été désastreuse, ce qui explique le faible taux d’adhésion de la population et des professionnels de santé. Elle a renforcé le sentiment de défiance généralisée envers toute forme d’autorité publique.

Bien entendu, ces critiques s’accommodent les unes aux autres et font l’objet de raffinements plus subtils et argumentés que cette esquisse. Quoiqu’il en soit, la gestion de la crise laisse une impression d’occasion manquée, voire de gâchis, et d’inquiétude quant aux crises sanitaires futures : les autorités de santé sauront-elles tirer les leçons de leurs erreurs ? Car cela semble aller de soi : en définitive, ce sont bien elles les fautives, puisque ce sont elles qui sont aux commandes.

Pourtant, ce constat laisse un sentiment d’insatisfaction, comme s’il manquait quelque chose d’essentiel portant peut-être pas tant sur la gestion d’une situation de crise avérée que d’une situation d’incertitude. Pour tenter d’y voir clair, il faut commencer par identifier les questions à résoudre. Partons de ce qui focalise l’attention : y a t’il eu trop de vaccins achetés ? pourquoi y a t’il eu si peu de personnes vaccinées ? Pour y répondre, il faut commencer par un patient travail de détricotage et pour cela, revenir à la chronologie des événements.

L’extrême variabilité des virus grippaux

Les contrats d’achats de vaccins ont été signés au tout début du mois de juillet, après plusieurs semaines de négociations. A ce moment, l’épidémie a déjà atteint l’hémisphère sud, dont des pays au niveau de développement économique comparable au nôtre (Nouvelle-Zélande, Australie). On sait que le virus n’est pas celui qu’on attendait, H5N1, qu’il est bien moins virulent, mais aussi qu’il est beaucoup plus contagieux. On ne sait pas s’il va muter vers des formes plus aggressives.

Surtout, il semble qu’il soit dangereux dans des populations différentes de celles pour lesquelles un virus grippal l’est habituellement (personnes âgées) : jeunes sans facteur de risque, femmes enceintes, obèses, porteurs de troubles cardiaques ou pulmonaires. Bien entendu, certains experts autoproclamés, eux, savent : c’est une grippette. Mais les virologues et épidémiologistes sont plus inquiets : un virus grippal est capable de toutes les surprises, les meilleures comme les pires. Au début de l’été, quelques experts estiment à 30 000 le nombre de décès probables en cas d’une atteinte de 30 % de la population avant vaccination si la virulence de H1N1 est comparable à celle d’un virus de grippe saisonnière. Rappelons qu’à cette époque, très peu de gens mettent en cause la légitimité, voire l’honnêteté des experts, aussi bien français qu’internationaux : ça n’est qu’aujourd’hui que la question se pose de façon insistante.

A cela, s’ajoutent deux autres soucis. Le premier est le risque de désorganisation sociale provoquée par une grippe qui, même si elle ne se révèle pas grave, peut entraîner un absentéisme important (administration, écoles, entreprises, etc), avec des problèmes faciles à imaginer, sur une période pouvant s’étendre sur quelques semaines.

Le second est le risque de saturation des services d’urgence hospitalière et de réanimation. Les infectiologues et réanimateurs en contact avec leurs collègues du Sud n’ont pas encore de données fermes, mais il semble bien que les hôpitaux aient été à deux doigts de se faire déborder, ce qui se serait produit si l’épidémie avait été un peu plus importante : la grippe A/H1N1 provoque plus de formes sévères, chez des sujets jeunes, que la grippe saisonnière.

On ne sait pas quand la grippe va arriver, quand les vaccins seront prêts et quel sera leur niveau d’efficacité. Celle-ci n’est guère contestée : jusqu’à preuve du contraire, ce sont encore les meilleures armes dont on dispose contre les virus. Leur utilité commence à l’être, par les promoteurs de la grippette. A cette époque, la polémique sur leur inocuïté n’a pas encore commencé.

Des vaccins en quantités limitées

On sait que leur mise à disposition sera progressive et qu’il n’y en aura pas pour tout le monde. C’est ici que les choses se corsent. La question à laquelle doit répondre le Gouvernement est : qui doit être vacciné ? donc : combien de personnes ? donc : combien de doses faut-il acheter ? sachant qu’à l’époque, tout le monde table sur deux doses par personne, parce qu’on ne sait pas encore quel est la posologie suffisante pour assurer une protection optimale. Devant la Commission d’enquête sénatoriale, la ministre de la santé, Madame Bachelot-Narquin, a très bien expliqué les données du problème. Aurait-elle dû le faire avant ? c’est probable. Le pouvait-elle ? c’est moins sûr.

Confronté au contexte qui vient d’être esquissé à grands traits, le choix du Gouvernement est de pouvoir vacciner tous ceux qui le souhaitent, mais en priorité les personnes identifiées à risque par les experts. Il faut savoir gré à Madame Bachelot de ne pas s’être dédouanée sur ceux-ci : ils ont fait leur travail, c’est-à-dire lui ont soumis les scenarii probables et les parades médicales possibles, en fonction de leurs connaissances. Mais c’est le Gouvernement qui a choisi.

Des industriels en position de force

Ce choix est-il justifié ? Pour s’en expliquer, Madame Bachelot invoque l’avis du CCNE (Comité national d’éthique) : pas de discrimination par la vaccination, pour faire court. Surtout, elle invoque la pression de l’industrie. Celle-ci est en position de force : elle dispose d’un produit que tout le monde veut, mais ne pourra pas avoir tout de suite. Il ira donc au plus offrant. Il est bien possible que les négociateurs aient préféré taire ces considérations bassement matérielles… surtout dans un pays où l’argent est coupable. Remarquons au passage que très peu de voix s’élèvent pour réclamer des discussions pour un partage équitable avec les pays pauvres : sans cyclone ou tremblement de terre, ils n’intéressent guère.

En sus de la question du prix, les industriels lient le volume de commande totale à celui des premières livraisons : vous en commandez tant, vous en recevez tant dès que la production démarre. Pour en avoir beaucoup tout de suite, il faut donc en commander beaucoup au total. C’est un élément d’autant plus important qu’à l’époque, il existe des éléments pour penser que la productivité de la souche utilisée pour fabriquer le vaccin est plutôt faible, ce qui veut dire que la production pourrait être lente.

En résumé, deux arguments pour acheter en grande quantité : la couverture d’une fraction importante de la population totale, la couverture rapide des groupes à risque dès le début de la production. Le calcul fait par le Gouvernement aboutit à 94 millions de doses (47 millions de vaccinés, soit environ 70 % de la population). Madame Bachelot a admis que l’hypothèse retenue parmi les scenarii des experts avait été l’hypothèse haute : une grippe très contagieuse risquant d’engorger les services de soins et de désorganiser le fonctionnement social, d’autant que tout avait été préparé, depuis longtemps, pour une épidémie de type H5N1. Il ne fait guère de doute qu’aux arguments mis en avant, il faut ajouter le souvenir cuisant de certaines crises sanitaires, comme la canicule de l’été 2003 : il vaut mieux encourir le reproche d’en avoir trop fait que pas assez.

Un calcul coût/efficacité difficile

Quels sont les arguments pour acheter en plus faible quantité ? Le premier est le coût, évidemment : avec 950 millions d’euros, on peut faire bien des choses. Il est malgré tout relatif : plusieurs économistes estiment la perte de richesse nationale due à l’épidémie entre 0,4 et 4 % du PIB, selon sa virulence, si elle arrive avant la campagne de vaccination, et s’interrogent sur les difficultés qu’elle entraînera pour la reprise d’après la « crise ».

Le second a eu peu d’écho à l’époque, mais en a beaucoup plus aujourd’hui que la partie est provisoirement close. Des sociologues comme Michel Setbon prédisent un taux de vaccination aux alentours de 10 % de la population, 15 % au mieux, avant même que la polémique sur la dangerosité des vaccins ne débute. En effet, explique-t’il, ça n’est pas d’abord la perception du vaccin qui engage les gens à y recourir ou pas, c’est celle de la maladie contre laquelle il protège. Or la grippe a une réputation de bénignité : même la couverture vaccinale contre la grippe saisonnière est chaque année insuffisante en France, comme dans beaucoup de pays. On a beau savoir qu’elle fait quelques milliers de morts, c’est « chez les vieux, le plus souvent déjà malades. » Les chiffres de décès qui arrivent du monde entier ne semblent pas alarmants, ils ont même l’air d’être en-deça de ceux de la grippe saisonnière. Ce sentiment persistera pendant toute la durée de l’épidémie. Le seul élément qui aurait pu le modifier aurait été une brusque aggravation de la virulence du virus. Or, au fur et à mesure que le temps passe, elle apparaît de plus en plus improbable.

Improbable, mais pas écartée, soutiennent aujourd’hui encore les virologues et les épidémiologistes, qui insistent sur le potentiel énorme de variabilité des virus grippaux. D’autant que peu à peu, il se confirme que la grippe est dangereuse pour des populations habituellement moins exposées. En clair : les enfants et les jeunes gens sans facteur de risque, les femmes enceintes, les personnes obèses. Doit on se limiter à vacciner ces populations ? Il faut alors vacciner aussi les personnes qui les entourent, dont les professionnels de l’éducation et de la santé, ce qui revient à vacciner tout le monde.

Les calculs sordides changent alors de camp : quelques dizaines de morts évitées valent elles la dépense ? On peut répondre que non, ou choisir ses morts, puisque nous sommes en période de restriction budgétaire. Les populations des riches pays européens n’ont pas encore l’habitude d’être confrontées à ce genre de dilemme.

Le choix d’un scenario maximaliste

A ce stade, nous en sommes à la conclusion qu’il faut prévoir de vacciner tout le monde. Il est très improbable que tout le monde le soit, mais il est très problable que les décideurs ne le savent pas. En tout cas, ils choisissent ce qu’ils estiment être le moindre risque. Acheter moins revient à ne pas tenir compte du principe de précaution, inscrit dans la Constitution, quoiqu’on en pense par ailleurs. Acheter en quantité importante expose à se faire accuser de dilapider l’argent public. La décision gouvernementale se fait dans l’incertitude : elle maximise le principe de précaution. Mais aussi dans l’ignorance : seuls ont compté les avis des experts de santé, des technocrates du ministère et des décideurs politiques (au plus haut niveau).

Était-il possible de commander moins de vaccins ? Dans le contexte d’incertitude qui vient d’être décrit, non. En élargissant la consultation pré-décisionnelle à d’autres acteurs (professionnels de santé, associations, Parlement, etc), y compris des gens auxquels aujourd’hui encore pas grand monde ne songe (sociologues de l’opinion publique et du système de santé, spécialistes des organisations, spécialistes des crises, etc), peut-être. Mais il aurait fallu un autre système décisionnel, permettant le partage de l’incertitude. Lequel ? difficile de répondre, mais la suite va montrer qu’à défaut de recette, on peut identifier les ingrédients qui manquent.

Photo : Paris, 2007 © serge cannasse