La mise en place du plan de vaccination contre la grippe AH1N1 a suscité de nombreux remous, tant dans sa conception que dans sa réalisation, notamment dans le milieu des professionnels de santé. En particulier, le choix étonnant du Gouvernement, après avoir envisagé la réquisition des médecins généralistes, d’exclure du dispositif la possibilité de vacciner dans leurs cabinets a été mal vécu par la profession et a provoqué des protestations de la part de leurs principaux représentants. Qui plus est, les tentatives de concertation se sont soldées par un échec.

Les raisons de ce choix n’ont pas été réellement explicitées. Ont été mises en avant des questions logistiques, telles que le conditionnement multidoses du vaccin, peu adapté à la fourniture des cabinets médicaux, la question de la traçabilité des vaccinations ou encore la surcharge qu’aurait représenté pour les généralistes l’afflux supplémentaire de patients candidats à la vaccination. Tout récemment, la ministre de la Santé a affirmé (Le Monde, 4.12.09) que faire vacciner la population par les médecins libéraux coûterait trois fois plus cher en termes de logistique et d’honoraires.

Les arguments du Gouvernement apparaissent comme des justifications après coup d’une gestion de cette campagne pour le moins malhabile. Ceux des syndicats ne sont pas exempts de corporatisme ou de défense idéologique. Il est possible de les discuter, voire de les contester. Restent diverses inadaptations du dispositif vaccinal, notamment des oublis de certaines catégories de population (exemple : le personnel d’accueil des cabinets médicaux, les patients obèses, ...).

Un manque d’articulation entre le Gouvernement et les professionnels de santé

Mais, au delà même de la conjoncture actuelle et des intérêts catégoriels, que révèlent ces péripéties ?

Le constat est que, à l’occasion d’une action de santé publique à grande échelle, l’articulation ne se fait pas entre le Gouvernement et les professionnels que l’on pourrait considérer concernés au premier chef. De plus, le problème semble particulièrement crucial en France, par comparaison avec d’autres pays occidentaux (Le Monde, 2.12.2009 – Le Figaro, 4.12.2009). Le choix explicite du Gouvernement a été, d’emblée, de scinder l’activité soignante des cas de grippe de celle de la vaccination (cf. la lettre de la ministre de la Santé du 29 septembre et la circulaire des ministres de l’Intérieur et de la Santé du 1° octobre).

Pourtant, les tâches de prévention sont partie intégrante des missions des médecins en général (Article R.4127 -2 du Code de Santé Publique : « Le médecin, au service de l’individu et de la santé publique, exerce sa mission… ») et des médecins généralistes en particulier (Article L.4130-1 de la Loi HPST : « Les missions du médecin généraliste de premier recours sont notamment les suivantes… : 6° Contribuer aux actions de prévention et de dépistage »).

Des médecins généralistes peu préparés à l’approche populationnelle

Alors, pourquoi ?

D’une part, historiquement en France, la prévention (action populationnelle) a longtemps été régie de façon séparée de l’activité curative (approche individuelle). Cette scission date de la création de l’assurance maladie, l’État ayant alors décidé que la protection de la population était de son ressort. Ce volet a donc été confié aux DDASS (Directions départementales de l’action sanitaire et sociale) et partiellement aux mairies. Ultérieurement, lorsque les besoins s’en sont fait sentir, l’articulation entre les décideurs de la collectivité et les professionnels de terrain n’a jamais correctement fonctionné. En témoignent, par exemple, les difficultés considérables rencontrées pour associer les médecins généralistes aux diverses campagnes de dépistage des cancers du sein ou du côlon. En témoignent également les débats internes à la profession entre les dépistages individuels et les dépistages collectifs. Ce n’est que peu à peu, du fait du passage dans l’opinion publique de quelques notions de prévention, que les praticiens en ont intégré une certaine part.

D’autre part, si la médecine ambulatoire dans son ensemble répond assez bien aux recours individuels des patients, elle n’est ni suffisamment informée, ni organisée pour assumer pleinement les aspects collectifs des problèmes de santé. Certes, les plus motivés des praticiens ont montré dans les 20 dernières années leur intérêt et leur réactivité face à l’émergence de divers problèmes de santé publique (réseaux de soins pour le SIDA, maisons médicales de garde, etc.). L’initiative du « médecin référent » en 1998, soulignée à juste titre par Sandrine Blanchard (Le Monde du 3.12.09), visait à faire évoluer les pratiques dans ce sens, mais elle a été mise à mal par les tenants de la médecine libérale pure et dure, sur fond de rivalités syndicales.

Il est exact de dire que passer d’une approche strictement individuelle de la santé à une approche comportant aussi une dimension collective suppose une certaine mutation dans les esprits et dans l’organisation du système de santé. Mutation dans les esprits : la culture de santé publique des professionnels comme des décideurs est encore trop récente et insuffisante. Mutation dans l’organisation : l’exercice professionnel dominant, tout comme le mode de rémunération, ne se prête pas à cette approche, et François Chérèque (CFDT) a eu raison d’évoquer l’éventualité d’un mode forfaitaire de rémunération.

Pas de volonté politique pour promouvoir les soins primaires

Fondamentalement, ce que la France n’a jamais su faire jusqu’à présent, faute de volonté et/ou de lucidité de la part de ses gouvernants, c’est investir, promouvoir et valoriser les soins de première ligne, dits « soins primaires », en y incluant l’approche populationnelle, de façon explicite et structurée.

Certes, aujourd’hui les dits soins primaires sont assumés grosso modo par la médecine ambulatoire, mais essentiellement en réponse aux demandes individuelles des patients, de façon trop cloisonnée, peu coordonnée. L’organisation actuelle de la majorité des professionnels ne permet pas autre chose : exercice trop souvent isolé, sous-équipement en secrétariat, défaut de liaison structurée entre médecins et infirmiers, etc.

Mais les soins primaires ne sont pas véritablement pensés en tant que tels. Il y manque la dimension communautaire et de santé publique, qui appellerait une structuration définie et des missions appropriées. La loi HPST, qui définit explicitement ces missions pour le médecin généraliste de premier recours (cf. supra, Art. L.4130-1) et semble souhaiter favoriser la coopération interprofessionnelle (Art. L.4011-11) ne va pas au bout de sa logique. Elle reste vague sur les autres acteurs de soins primaires, il y manque les modalités d’organisation et surtout le fait de missionner clairement les professionnels concernés en vue d’une approche populationnelle.

Favoriser les initiatives et profiter des évolutions sociologiques de la médecine générale

Pour qu’ils aient les moyens d’assumer ce rôle, il apparaît indispensable de faire évoluer l’organisation des professionnels de soins primaires vers des modalités plus collectives, plus complémentaires, plus territorialisées, et des formes de rémunération forfaitisées selon ces missions, qui sont de l’ordre d’un service public.

Les professionnels de santé accepteraient-ils une telle évolution, si tant est que les gouvernants affichent clairement ce choix ? Il est facile d’imaginer quelles seraient les résistances de la fraction de la profession la plus attachée à un certain libertarisme et rebelle à toute entreprise initiée en dehors d’elle, vécue comme une intrusion dans ce qu’elle estime être son pré carré.

Pourtant, certaines innovations récentes portées par les professionnels de terrain (réseaux de soins, maisons médicales, ...) laissent entrevoir des évolutions possibles. De plus, l’évolution sociologique des professions de santé, et notamment des jeunes médecins, peu attirés par les modalités actuelles d’exercice professionnel, fait pressentir l’acceptation possible d’autres statuts, d’autres modes d’organisation et de rémunération.

Du côté des politiques, la méfiance envers les réactions du corps médical a longtemps réfréné toute tentative significative de mise en cohérence du système de soins. Il leur revient pourtant de tracer un cadre et des orientations claires dans l’intérêt de la collectivité. Le pari serait que, passées les habituelles protestations corporatistes bien françaises, les professionnels s’adaptent au cadre défini.

Photos : Prague (2006), Tunisie (2009) © serge cannasse