Depuis son apparition dans l’hémisphère nord, un des côtés les plus troublants de l’épidémie de grippe A/H1N1 est la difficulté qu’elle soulève à poser correctement les problèmes. D’abord parce que le monceau de commentaires auquel elle donne lieu oblige à un travail de vérification des informations dans les domaines les plus variés, avec une question toujours pendante : ma source est-elle fiable ? est-elle libre de toute pression commerciale (par exemple, peut-on croire les experts ?) ou idéologique (par exemple, peut-on croire les critiques des experts ?) ? Pour s’en convaincre, il suffit de se rappeler l’incroyable campagne de mise en doute de la fiabilité des vaccins, obligeant à se repencher sur quelques fondamentaux scientifiques portant par exemple, sur les adjuvants, dont jusque là quasiment tout le monde se félicitait, et à s’interroger sur les motivations plus ou moins claires (pression politique, sensationnalisme, ignorance, bonne foi) de ses promoteurs. Bien entendu, on peut penser qu’il s’agit d’une démarche critique salutaire. Valable, l’argument le serait encore plus si les critiques avaient l’idée de revenir eux-mêmes sur leurs propres erreurs. Mais voilà ! ils sont passés à autre chose, sans doute victimes de la « tyrannie » de l’actualité.

La difficulté vient aussi de l’imbrication des questions : par laquelle commencer ? la plus évidente est-elle la plus pertinente ? Dans un article précédent (Pandémie de grippe A/H1N1 : quel est le problème ?), j’ai proposé de nous situer d’abord à un moment clef de la lutte contre l’épidémie, en gros, le début de l’été, quand la question urgente était : combien de vaccins faut-il acheter ? Le gouvernement a choisi une hypothèse « haute » de pic pandémique dans un contexte d’incertitude, avec en corollaire un achat massif de vaccins. Il est difficile de lui jeter la pierre, avec cependant une réserve importante : il était déjà probable que le nombre de personnes qui se feraient vacciner serait faible, à moins d’un revirement spectaculaire de la gravité de l’épidémie.

Pourquoi se faire vacciner contre H1N1 quand on ne le fait pas contre les virus grippaux saisonniers ?

Ce qui ne signifie pas que la vaccination était (ou reste) inutile, mais qu’une vaccination utile peut ne rencontrer qu’un succès mitigé dans le public bien qu’elle protège contre une maladie qui peut être dangereuse. C’est le cas des vaccinations contre la grippe saisonnière et contre la rougeole, pour lesquels le calcul de tout un chacun commence par une estimation de la dangerosité de la maladie pour soi et ses proches et du risque de l’attraper, et non par des spéculations sur la dangerosité des vaccins : toutes les études montrent que, globalement, les gens ont plutôt confiance en eux. La bonne question, posée par le sociologue Michel Setbon, est donc : pourquoi les gens se seraient-ils plus faits vacciner contre la grippe A/H1N1 que contre la grippe saisonnière ?

La question qui suit immédiatement est : était-il possible de renverser la tendance grâce à une organisation et à une communication adéquates ? Autrement dit : était il possible de faire en quelques semaines ce qui n’a pas pu être fait en quelques années ? En l’absence d’électrochoc épidémique, la réponse est manifestement négative. D’où les deux questions suivantes : le dispositif choisi et la communication étaient ils malgré tout adaptés à la situation ? L’auraient ils été en cas d’épidémie plus virulente ?

La réalité est rarement celle qu’on attend

De l’aveu même de la ministre de la santé, le plan de lutte retenu a été celui prévu contre une épidémie de grippe H5N1. Préparé pendant plusieurs années, on peut espérer en son efficacité contre une crise sanitaire d’une ampleur comparable à ce qui était attendu. Sans être pour autant totalement rassuré : ce qui a manqué à la gestion gouvernementale, c’est bien la souplesse d’adaptation à la réalité telle qu’elle se présente – et elle se présente rarement comme on l’attend.

Inutile ici de revenir sur le dispositif quasi militaire mis en place, ni sur les situations surréalistes d’entreprises truffées de messages sur le port des masques et le lavage des mains jusqu’en janvier ! La question est de savoir si en cas de crise sanitaire grave, une des conditions majeures d’efficacité est la mobilisation de la « société civile », c’est-à-dire la capacité de celle-ci à s’organiser et la capacité des autorités à la laisser s’organiser, voire à l’y aider. Pendant l’épidémie de grippe A/H1N1, cette question a pris la forme restreinte, mais reprise à l’envie : fallait il faire plus appel aux médecins généralistes (et les infirmières ? et les pharmaciens ?) ? Il est vrai que le débat n’a pas été facilité par l’initiative du ministre de l’Éducation nationale de proposer la fermeture des écoles, en plein mois d’août ! alors que les Etats-Unis avaient déjà montré l’inutilité voire la nocivité de la mesure. Il est vrai aussi qu’il est difficile d’imaginer une mobilisation générale contre un ennemi quasiment absent.

Comme d’habitude, la santé est donc restée l’affaire des médecins. Bon... Prenons le comme un test de la capacité des autorités de santé à mobiliser des acteurs importants de la santé publique. On ne peut alors que constater, une fois de plus, l’ignorance abyssale des hauts fonctionnaires de la santé sur la réalité des professions qu’ils sont chargés de gérer. Elle s’est traduite notamment par une série de maladresses sur des sujets a priori éloignés de la grippe, mais directement en prise avec l’exercice des professionnels ou l’avenir de leurs métiers, comme si la confiance pouvait être créée ici et ignorée là. Quelle qu’en soit la raison (cloisonnement administratif, guéguerre de pouvoirs décisionnels, suffisance hautaine, en particulier à l’égard des spécialistes qui ne sortent pas du même moule qu’eux), elle est une cause majeure d’inadaptation non seulement à la pandémie, mais aux évolutions des professionnels de santé, renforcée par le centralisme autour de quelques conseillers présidentiels. Elle est aussi une des raisons majeures de ce qui est perçu comme une absence de transparence sur la façon de prendre des décisions qui engagent tout le monde : on décide entre soi.

"Société civile" : quels interlocuteurs ?

Mais s’en tenir là serait bien réducteur. Après tout, il y a eu des médecins libéraux pour écrire – dans la presse professionnelle – que le système des centres de vaccination leur convenait très bien parce qu’ils s’imaginaient mal vacciner à tour de bras dans des cabinets déjà surchargés. L’erreur est sans doute de vouloir imposer une solution unique pour des situations variées : centre de vaccination ou cabinet libéral, il aurait fallu choisir. Cela ressemble furieusement à la solution toute faite des maisons de santé pour faire coopérer les professionnels ou de la médecine libérale pour faire de la proximité. Pourquoi ne pas laisser les gens s’organiser comme ils l’entendent et les y aider, à condition qu’ils respectent quelques impératifs clairs de santé publique avec lesquels ils sont pour la plupart d’accord ?

Parce que pour cela, il faut pouvoir s’adresser à des représentants représentatifs, ce qui, dans ce pays, est un gros problème, et pas seulement chez les professionnels de santé. Quand Madame Bachelot déclare qu’elle a consulté les syndicats, on soupire, mais quand elle annonce qu’elle a demandé aux médecins des Directions d’action sanitaire et sociale de se mobiliser vers leurs collègues libéraux, on s’effondre. Ici non plus, on ne refait pas en quelques semaines un chemin qui aurait dû être pratiqué depuis quelques années (à ce sujet, faut-il prononcer pour EGOS « égosses » ou « egos » ?). Il est vrai qu’il est sacrément escarpé …

Réussir à ne pas "vendre" un bon produit

Et la communication dans tout ça ? Remarquons d’abord qu’il est plus facile de communiquer sur un bon produit que sur un mauvais. Et le bon produit, on l’avait ! En bref : la grippe est nettement moins dangereuse et contagieuse que prévu ; nous disposons d’un vaccin nettement plus efficace et plus facile à produire que prévu ; comme prévu, il a très peu d’effets secondaires graves. On sait ce que ça a donné … Qui en sera surpris ? certainement pas le journaliste qui ayant déjà eu l’occasion de travailler pour quelques institutions de santé, sait ce que c’est que d’attendre la validation en haut lieu d’une virgule ou la censure d’un bureau obscur pour un point qui semble évident à tout le monde, sauf au bureau. Alors parler d’internet dans ces conditions, franchement, vous voulez rire ?

Et les médias « grand public » ? il serait sans doute utile de réfléchir aux dispositions prises par le gouvernement américain pour former les journalistes intensément, longuement et gratuitement, et pour mettre à leur disposition des interlocuteurs (sur le net) pour répondre immédiatement à leurs questions. Il est vrai que nous étions nettement moins nombreux aux conférences de spécialistes organisées par le ministère qu’aux conférences de presse de la ministre de la santé, brillante mais péremptoire, ou du comité interministériel, glacial. Mais de toute façon, est-on bien sûr de l’influence des médias sur « l’opinion » ? On peut raisonnablement penser qu’ils partagent avec elle les mêmes convictions et les amplifient plutôt qu’ils ne les créent.

En définitive, tout s’est passé comme si l’épidémie de grippe avait permis l’expression d’une inquiétude sourde (aux sens propre et figuré !) et du manque de confiance, qui pour certains analystes est la grande endémie de ce pays. Que faudrait-il faire ? Le débat dépasse largement les seules questions de santé. Laissons le mot de la fin à Pierre Cahuc et André Zylberberg (économistes, auteurs d’un remarquable Les Réformes ratées du président Sarkozy, Flammarion, 2009.) : «  Un Etat providence transparent, soucieux de l’efficacité de la dépense publique et intraitable avec toute forme de corruption petite ou grande, jouit de la confiance de ses administrés. Il peut alors, plus qu’ailleurs, mettre en œuvre des réformes et s’adapter au changement. » ( Sciences Humaines.com )

Photos : Paris, 2010 © serge cannasse